课件：AMI溶栓治疗.ppt

* * 溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg＃ 活动性消化性溃疡＃ 脑血管意外史 正用抗凝治疗 延长CPR＃ DM出血性视网膜病 怀孕＃ 心原性休克？ # 以往为绝对禁忌症 溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好 迅速询问病史，有无禁忌症 查相关化验，凝血系统，血型 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化（10小时后2小时一次） 溶栓治疗的疗效 溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验 GISSI－1， ISAN， AIMS， ISIS－2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总) 溶栓治疗的疗效 病例特点： 68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者 62％ 6小时内来医院，90％患者75岁 20％ OMI 病史，75％为男性，10％伴DM 4％初始收缩期血压100mmHg 14%窦速(100次/分) 溶栓治疗的疗效 结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2． 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡率增加2％。 12h溶栓者几乎不获益 3． 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获益最大的为55岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为55－74岁患者( 病人比例大) 。 75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。 溶栓治疗的疗效 4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6．从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人 7．溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计 溶栓治疗的疗效 溶栓剂与溶栓剂之间的比较 3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效 ? GISSI－2研究 方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U 皮下Bid)或安慰剂组 所有患者接受阿司匹林治疗 36％接受β－阻滞剂 结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%. 溶栓治疗的疗效 ISIS－3研究： 方法：46000例患者随机分为SK，APSAC 或t-PA组 结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3% 出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7% 0.6% 及0.3%) 溶栓治疗的疗效 GUSTO－1研究： 唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK 者的试验 41021例患者随机分为4组：①SK组(150万U)＋皮下肝素 ②SK＋静脉肝素③加速t-PA疗法＋静脉肝素④SK＋t-PA+静脉肝素 加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予 溶栓治疗的疗效 结果： 1．t-PA死亡率(30天) 为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0% 2．脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3% ，t-PA组1.55% 3．亚组分析： 年龄75岁及前壁心梗者受益最大 4．尽管t-PA组脑卒中的发生率在75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组 溶栓治疗的疗效 GUSTO造影亚组(2431例)研究显示： 1．t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%, P=0.001) 2．90’ TIMI 3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31％) 溶栓治疗的疗效 而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系： 闭塞组死亡率为8.9% TIMI－2 级血流组为7.4% TIMI－3级血流组为4.4%，显著低于前2组 其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3级)的原因 溶栓治疗的疗效 第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说 TIMI 3级分别为60％和50％ 病死率相近 TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射