【专家讲座】抗生素规范使用.ppt

细菌的耐药机制 3.细胞特性的改变： 　细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。 4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞： 　细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。 5.改变代谢途径： 　如磺胺药与对氨基苯甲苯酸（PABA），竞争二氢喋酸合成酶而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的PABA 产量增加， 可达原敏感菌产量的20~100 倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失。 主要内容 正确认识抗菌素 合理使用抗菌素 优化抗菌素使用减少耐药 常见耐药致病菌的防治对策 合理使用抗菌素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌素的基本原则。 临床医师都应基本了解抗菌素在应用过程中可能出现的不良反应。 合理使用抗菌素需具体分析制定个体化治疗方案。 抗菌药物的临床选择 首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者症状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，感染/非感染？细菌/病毒/真菌？ 经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用药情况及过敏史，尽可能先送细菌涂片检查，大致确定G+球菌/G-杆菌？以使抗生素的选择更具有针对性 要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。 熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等。 严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病原学之前，慎用抗生素。 注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。 积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感抗菌药物　 严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及防止或延缓耐药菌株产生为目的。 滥用抗生素的后果 第一是药品本身的不良反应。抗生素进入人体之后，发挥治疗作用的同时，也会引起不良反应，药物越多，引起不良反应的机会就越高。 第二是会使细菌产生耐药性。当药物作用于细菌时，细菌会自卫、防御、反击，最后的结果就是对抗生素产生抵抗力，也就是产生了耐药性。 第三是引起菌群失调，二重感染。在人体的开放部位，比如皮肤上、肠道中、鼻咽部等，存在着许多不同种类的细菌，在正常情况下，相互制约处于一个平衡状态，人体对这种状态是适应的，不会发生疾病，但当长期使用某种抗生素后，其中的某类细菌被杀死，而另外的细菌在没有制约的情况下，就会大量繁殖，生长，引起人体的感染，这种感染也叫二重感染。??? 如何遏制细菌耐药性的快速发展 规范抗感染药物的使用 相关指南的制订和推广 临床医生的培训 限制医疗领域以外的抗生素滥用 新的抗生素干预策略:替换\循环\多样化? 主要内容 正确认识抗生素 合理使用抗生素 优化抗生素使用减少耐药 常见耐药致病菌的防治对策 一 转换治疗（switch therapy）的策略 1）序贯治疗（sequential therapy） 病情稳定，其抗菌治疗即从静脉改为口服用药，静脉与口服都能达到相似的血清浓度。 多西环素、喹诺酮类药物 2） 降级治疗（step – down therapy） 口服用药血清浓度低于静脉用药。 β – 内酰胺类、大环内酯类药物 二 改善疗效，减少耐药的策略 1）轮换用药 – 抗生素干预策略 　70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低。 　90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。 2）广覆盖原则 　　 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。 　　“重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 　　 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 应用指征： ① 重症肺炎（高热、呼吸增快、器官功能障碍）； ② 高 APACHE II评分； ③ 存在危险因素（已接受抗生素治疗，长期住ICU，机械通气）； ④ 老年人。 三 、运用药动学 / 药效学根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第一大类：时间依赖型 在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加 血清浓度最低抑菌