自闭症儿童家庭需情况调查.doc

自闭症儿童家庭需求与支持情况调查?? ? 第一部分：基本情况? ??1.您是孩子的：1）父亲???? 2）母亲???? 3）其他???????2.孩子的性别：1）男?????? 2）女?3.孩子出生于????? 年???? 月，现在的年龄????????4.生育这个孩子时，父、母的年龄：父：????? 、母：??????5.孩子现在在哪个机构？?1) 普通托儿所或幼儿园???????????????????? 2）特殊幼儿训练机构? 3) 普通小学 (随班就读/特殊年级）?????????? 4) 特殊儿童训练机构?5) 普通中学（随班就读/特殊班级）?????????? 6）特殊学校??? 7）家庭?????????????????????????????????? 8）其他???????????6.孩子和其他人交往如何？??? 1）交往自如???? 2）谈话没有困难???? 3）简单交流???? 4）不可能的? 7.您孩子和谁生活在一起？如果是多个人，请填上人数。? 1）爸爸? 2）妈妈? 3）兄弟姐妹? 4）祖父（外）? 5祖母（外）? 6）其他亲戚? ?? ?? （????）人? ?? ?? （????）人? ?? 第二部分：家庭需要调查? ?? 一、家庭经济情况：?8.家庭经济的主要来源：??1)父亲???? 2）母亲???? 3）（外）祖父母???? 4）兄弟姐妹???? 5）其他???????9.孩子父母的月收入：??1）1万? 2）5千—1万? 3）2—5千? 4）1—2千? 5）5百—1千? 6）5百? 7）没有 ?10.住房情况：??1）自家单栋小楼???? 2）租的的单栋小楼???? 3）自己的住房???? 4）租的住房??5）公家的住房?????? 6）住父母家的???????? 7）其他????????11.家庭消费最多的是哪些（可以多选）??1）食物????? 2）水、电、煤等????? 3)孩子的教育费????? 4）交通支出??5）医疗????? 6）用在房子上的消费? 7）还贷款或还债???? 8）其他????????12.您对家庭经济情况感觉怎样？??1）好????? 2）一般????? 3）有点难????? 4）难?二、您日常生活中的苦恼 13.在生活、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的顾问（可多选）??1）夫妻???? 2）孩子的祖父母???? 3）同事???? 4）亲戚???? 5）朋友??6）邻居?? ??7）其他保障孩子的父母?????????? 8）学校和机构的教师和工作人员??9）有相同宗教信仰的成员???? 10)政府机构???? 11）其他 ?????????14．家庭方面，您当前的苦恼是：（可多选）??1）挣钱的人生病或者是发生意外??? 2）家里其他人生病或出意外?? 3）收入低??4）照顾孩子感到人手不够????????? 5）无法接受康复或训练???????6）教育负担 ?15.孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选）??1）夫妻不和?? 2）影响了亲戚关系?? 3)?影响了朋友关系?? 4）影响了同事关系??5）导致离婚?? 6）对其他孩子不公?? 7）其他?????????????8）影响不大 ?16.对于将来的担心（可多选）：??1）挣钱的人生病或者是发生意外?? 2）照顾孩子感到人手不够?? 3）孩子的婚姻??4）家里其他人生病或出意外?? 5）无法接受康复或训练?? 6）教育支出负担??7）医疗支出负担重?? 8）兄弟姐妹的婚姻?? 9）找什么工作?? 10）其他??????????三、育儿的实际情况?17.最主要照顾者（只选择一个）??1）母亲?2）父亲?3）祖/外祖父母?4）亲戚?5)兄弟姐妹?6）保姆?7）没有?8）其他?????18.育儿中的负担和焦虑（可多选）??1）日常饮食???? 2）洗澡和排泄????? 3）外出户外活动???? 4）去学校??5）充当孩子说话的对象或玩伴??????? 6）很难找到朋友??7）很难找到一个教育方面的专家????? 8）很难在治疗和照顾方面找到一个专家??9）很难找到一个设和孩子的机构????? 10）很难找到一个适合孩子的服务 ?19.照顾着自己的负担和焦虑（可多选）??1）自己的健康???? 2）容易恼怒???? 3）不能去工作???? 4）不能外出??5）没个人自由???? 6）疲惫厌倦???? 7）缺乏知心朋友?? 8）其他??????????四、关于孩子的未来?20.您孩子有什么有点或长处？??1）没有???? 2）没想过???? 3）没找到???? 4）有：???