课件：病例分析实践.ppt

病例分析实践课 济宁医学院诊断学教研室 病例资料 患者，女，42岁，既往体健。 因“恶心不适伴尿黄半月”来院。 病史采集的要点 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经婚育史 家族史 系统全面的体格检查 病例资料 查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。 病例资料 患者的临床特点： 症状：恶心，尿液颜色发黄 体征：巩膜黄染 恶心、呕吐的病因 消化系统疾病 口咽部刺激。 胃肠疾病：如急性胃炎等。 肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。 其他系统疾病 眼部疾病：如青光眼等。 泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。 心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。 恶心、呕吐的病因 黄 疸 按病因、发病学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 黄疸 疾病 诊断思路 口咽部疾病： 胃肠疾病： 肝、胆、胰腺疾病： 腹膜及肠系膜疾病： 泌尿生殖系统疾病： 心血管疾病： 恶心 伴腹泻：急性胃肠炎等。 伴黄疸：肝、胆疾病或胰腺疾病等。 伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症等。 伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。 病例资料 患者的临床特点： 症状：恶心，尿液颜色发黄 体征：巩膜黄染 肝、胆疾病 相关检查 查血： ？？ 查尿： ？？ 做腹部B超： ？？ 病例资料 辅助检查： 血常规：Hb159g/L，RBC5.45×1012/L，HCT48.3％，WBC3.98×109/L，PLT384×109/L，N50％，L37.1％，E0.5％，M5.8％。 尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆原3.0μmol／L。 病例资料 辅助检查： 肝功：ALT 1076.3U/L, AST 196U/L，ALB 43g/L，TBiL 29.1umol/L，DBiL 16umol/l，GGT 261.1U/L，ALP 273U/L。 ALT、AST均显著升高，但ALT更高， ALT/AST1 符合急性肝炎改变 总胆红素、直接胆红素、间接胆红素 同等程度增高 符合肝细胞性黄疸 相关基础知识 血清转氨酶增高的临床意义 急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1。若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高。 肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。 相关基础知识 血清胆红素增高的临床意义 根据STB、CB及UCB判断黄疸类型 STB + UCB 溶血性黄疸 STB + CB 阻塞性黄疸 UCB STB + CB + 肝细胞性黄疸 CB/STB60% CB/STB20% 20%CB/STB50% 相关基础知识 血清GGT增高的临床意义 肝癌； 胆道阻塞性疾病：胆汁淤积； 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化； 酒精性肝炎。 病例资料 辅助检查： 肝胆B超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发现声影。 病例资料 思考题 该患者为哪方面的疾病? 肝脏疾病 还需要进行哪方面的相关检查？ 病例资料 辅助检查： 肝炎病毒标记物：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（弱+）、抗-HBe（-）、抗HBc（+）；抗HAV（-）、抗HCV抗体（-）。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 急性或慢性感染(大三阳) + - + - + + + + 乙肝后期或慢性感染(小三阳) - - + + - - 潜伏期或急性乙肝早期 - + + + 痊愈或恢复期,有免疫力 - - - - - + + + - - 痊愈,有免疫力 疫苗接种或曾经感染,有免疫力 - - - - - - 病例资料 思考题 根据临床及实验室检查结果，说明你的诊断依据? 病史及症状：患者有恶心、尿液发黄的表现 体征：患者有黄疸 辅助检查： 急性肝炎的ALT、AST改变 肝细胞性黄疸的胆红素变化 乙肝三大阳 肝胆B超示弥漫性肝损害 病例资料 思考题 诊断? 急性乙型病毒性肝炎 注意：鉴别诊断—胆囊炎？