因工伤残劳动能力鉴定申请表-三明人力资源和社会保障局.DOCVIP

明劳鉴（ ） 号 因工伤残劳动能力鉴定申请表 用 人 单 位： 被鉴定人姓名： 申请日期： 年 月 日 因工伤残劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 　一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□5.其他 申请主体（（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 因工伤残劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴定依据： 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食： □ d)穿衣、洗漱： □ b)翻身： □ e) 自主行动。 □ c)大、小便： □ 3.配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名意见： 。 专家1： 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日 亲爱的朋友: 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.《因工伤残劳动能力鉴定申请表》一式一份； 2.《工伤认定决定书》原件和复印件； 3.医疗终结情况表一份（原件）； 4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；一寸近期免冠彩色照片； 5.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（复印件须盖医疗机构公章）： （1）疾病诊断证明书或者职业病诊断证明书和职业病致残程度技术鉴定结果通知书； （2）原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等； （3）与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等； （4）CT片、X光片（受伤时、手术后、近期复查）受伤部位各一份； 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1