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義守大學進修部 學年度第 學期校外教學申請表
申請日期：年 月 日
開課系級： 科目名稱：
領隊教師姓名
校外教學機關名稱：
聯絡電話
校外教學地址：
校外教學日期： 年 月 日（星期： ） 時間：
任課教師簽章
預計出發時間： 預計結束時間：
參加人數：共 人
課程原排時間
年 月 日 節次：
系所主管簽章
交通情況
學生自行前往校外教學地點
集合後搭車一同前往校外教學地點，集合地點：
□其
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