课件：危重病人的气道处理和容量治疗.ppt

* 实际上, 在失血的第1阶段中, 扩容治疗(尤其是使用贺斯这样的强效代血浆), 已经通过提高前负荷, 降低后负荷, 从而提高心排血量, 改善了氧供. 但同时, 由于血液稀释作用, Hb浓度下降也会降低血氧含量, 从而影响氧供. 当失血量达20%时, CO的升高不足以代偿CaO2的下降. 此时, 就必须输入浓缩红细胞提高Hb, 从而改善氧供. * 。。。。。。 * 以前临床上习惯使用FFP扩容，认为既可扩容，又可改善营养状态是极端错误的观点。扩容应首选胶体液。营养治疗应使用脂肪乳，氨基酸和糖等营养制剂。 * * * * Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156 标准Bern成分容量治疗计划 出血量 治疗方案 0 ~ 1000 ml 人工胶体按照失血量等量补充 1000 ~ 5000 ml 浓缩红细胞 :人工胶体= 1 : 1 5000 ml 浓缩红细胞 : FFP = 1 : 1 各血液成分的主要功能 人体容量指标的耐受限度 指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 20% 145%/7500ml 浓缩血小板 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 低血容量治疗的一般程序 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 低血容量治疗的一般程序 可能用于维持循环容量的各种溶液 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液 人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 ??? 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 血液制品不能单纯用于扩充血容量 ??? 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制 多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品 Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990 单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注 ??? 输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。 胶体液 — 扩容治疗的正确选择 ??? 第二目标：保持血氧携带能力 继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值） 第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液 ??? 不同程度血液稀释治疗时的氧供变化 氧供DO2 CaO2(血氧含量) HR SaO2 前负荷 心肌收缩力 后负荷 CO (心排血量) × SV Hb × × HCT CO CaO2 DO2 30% ? ? 最佳 25% ? ? 正常 20% ? ? 下降 ??? 卫生部输 血 指 南（2000年） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和 其它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量30%血容量，可输入全血 ??? 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1容积比例的FF