课件：伤口评估与记录.ppt

根据2001年Grocott将伤口气味的指标分为六个等级[8]。 渗液气味： 无味、臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口 * * * * 混合性红黄伤口 评估伤口外观颜色 伤口床外观 □坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） % 其它 伤口床记录 记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% 如：75%红色25%黄色 伤口渗出液的描述 渗液颜色性状 □血性 □浆液性 □脓性 □粘稠 □稀薄 □清澈 □黄色 □绿色 □黄色或褐色 □混浊/黏稠 □灰色或蓝色 □绿色 □红色或微红色 伤口渗出液的描述 渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 渗液量 无渗液指24小时更换的纱布干燥； 少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布； 中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布； 大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每天需要三块或更多的纱布。 伤口渗出液的描述 伤口渗出液的描述 气味：腥臭、恶臭、腐臭 0级：一入病房/房间/诊室就闻到 1级：与病患一个手臂的距离闻到 2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到 3级：接近病患手臂可闻到 4级：只有患者可闻到 5级：没有味道 伤口渗出液的描述 渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管 伤口周围皮肤 □正常 □苍白 □水泡 □皮炎 □干燥 □水肿 □浸渍 □淤斑 □红/热 □色素沉着 创面疼痛 无 只在换药时 间断疼痛 持续疼痛 疼痛估计 伤口感染 无 有（细菌培养结果） 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 评估的目的是实施个体化的伤口护理计划 调整护理目标与方法提供动态的 评估后反馈信息(贯穿护理全过程) 伤口分为急慢性伤口，急性伤口又外伤手术烧伤伤口，慢性伤口有压疮 糖尿病足等 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位，尤其在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口， 这是我们伤口护理记录单上的图片，记录伤口的部位，在相应的位置做标记。记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 量尺、无菌棉签、手电筒、站灯、照相机、疼痛评估表等 线状测量工具（尺）——测长宽 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小 照相机——直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私 表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽 潜行和窦道我们常用钟表式描述 测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。 记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。 肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 黄色伤口，需要彻底清创后肉芽组织才能顺利生长。且避免伤口感染 黑色伤口被坏死组织所覆盖，也必须清创处理。 请问在此类伤口 伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护 肖 伟 群 2015年1