课件：从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则.ppt

《细则》应用的要求 电子病历系统建设要求 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。 电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。 《细则》电子病历系统的功能模块 病案管理 能实现对患者的整个疾病史的管理。就诊时可显示病人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外伤等病史管理。　 《细则》电子病历系统的功能模块 就诊管理 能实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、编码、传染病报告功能等。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 医嘱管理 能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等 。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 病历记录 能支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能，自定义模板功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；可实现打印要求等 。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 病历展现 能支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持打印输出等。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 辅助临床决策 在医嘱下达、医疗方案选择方面，能提供辅助临床决策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。　 《细则》电子病历系统的功能模块 任务提醒 能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来事件或临床路径进行提醒。 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 　 《细则》电子病历系统的其他功能 电子病历系统应具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能。 电子病历系统应具有维护功能包括：程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24小时不间断运行。 电子病历对应的病案信息技术 病案信息技术人员的知识结构 病案管理理论、疾病分类编码知识、卫生统计知识、计算机操作技能、数据库理论、医学常识等。 医护人员的知识结构 医学（或护理学）专业知识、计算机操作技能（录入、查询）、疾病分类编码（确定主要诊断）知识等。 电子病历对应的病案信息技术 病案信息技术常用术语 数据 信息 软件 系统（网络、客户机、服务器） 数据库（字段、记录） 疾病分类编码知识 信息技术支持下的病案管理 科室与全院级的质量管理 医护端工作站的信息采集 借阅管理 统计工作 首页信息维护 病案科签收与质控 病案归档 科研支持 思考二 请问电子病历系统的记录时间哪些是正确的？ 2011-11-04 09:06 2011-11-11 11(AM):11 2011-11-02 22:28 2011-1-8 14:06 2011-11-01 09(PM):06 电子病历对应的病案信息技术 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（如扫描、照像、缩微）使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 等级医院评审中的电子病历和病案管理 《广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）》（2010.9.）：信息管理（20分），其中关于电子病历的评审标准（3分）：建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》