课件：胸腔积液第六版精品.ppt

* * 诊断要点 1．起病慢，胸痛较突出且持续存在，逐渐加重。 2．胸腔积液生长迅速者，可产生压迫症状，如胸闷、气促等。 3．少数有发热，还可有原发病的症状和体征。 4．胸腔积液体征：中量至大量积液者气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液。 5．X线检查同胸腔积液： 6．胸水多为渗出液，常呈血性，可找到恶性肿瘤细胞。 7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA与血清CEA之比 2 ，或胸水CEA进行性增高。 8．经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。 治 疗 treatment 病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。简述渗出性胸膜炎：(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则 治疗 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2~3次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 多数患者用抗结核药物治疗效果良好(略） 1．异烟肼（INH）：对结核菌具有极强的杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。　　2．链霉素（SM）：是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆菌有明显杀菌作用．该药对颅神经有损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。 结核性胸膜炎的治疗 　　 3．利福平（RFP）：对结核菌有很强的杀灭作用，是继异烟肼之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。　　4．乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力变化。 　　5．吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用． 结核性胸膜炎的治疗 少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，每次抽液不宜超过1000ml ，首次700ml 结核性胸膜炎的治疗 胸膜反应  抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理 立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， 密切观察病情，注意血压，防止休克。 肺复张后肺水肿  抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征 处理: 立即吸氧， 应用糖皮质激素及利尿剂， 控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡 糖皮质激素的应用 可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症 副作用大 导致结核播散 糖皮质激素应用的指征和用法： 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者。 在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。 停药速度不宜过快，一般疗程约4-6周。 脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。 目前感染性胸腔积液中量常见的病原体为： 革兰阴性杆菌(绿脓杆菌大肠杆菌) 金色葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌 表现: 高热、消耗状态、胸胀痛 治疗原则: 控制感染、 引流胸腔积液及促使肺复张， 恢复肺功能。 急性脓胸 引流是脓胸最基本的治疗方法： 反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间切开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等， 一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物， 纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡， 必要时少量多次输血。 外科治疗，胸膜剥脱术等 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡 恶性胸腔积液 胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（IL胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。 正确判