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出生医学证明补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名新生儿母亲有效身份证件类型新生儿母亲有效身份证件号码办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处新生儿父母的书面申请原签发机构提供的签发记录复印件新生儿父母有效身份证件原件和复印件领证人的有效身份证件原件和复印件新生儿父母户口登记簿原件和复印件其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交请核对正确无误后签字确认并承担相应法律责任领证
《出生医学证明》补发申请表
原证编号
申请补发原因
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲
姓名
新生儿母亲有效身份证件类型
新生儿母亲有效身份证件号码
办理户口登记情况
□已办理户口登记 □未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
《出生医学证明》存根粘贴处
1.新生儿父母的书面申请( )
2.原签发机构提供的签发记录复印件( )
3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件( )
4.领证人的有效身份证件原件和复印件( )
5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 ( )
6.其他
领证人
姓名
与新生儿关系
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