课件：早期胃癌的诊断与治疗进展.ppt

* * 根据2002年巴黎会议关于浅表胃肠肿瘤分类共识，结肠肿瘤浸润粘膜下层的深度超过1000um意味着淋巴结转移率显著提高，是内镜下切除的反指正。而FICE能有效观察结肠肿瘤表面的血管网，对判别肿瘤浸润粘膜下层的深度是否已达1000um具有重要价值。因此，FICE技术可较准确地判定患者的病变是否可行内镜下切除，其意义超越了常规超声内镜检查。 另外，FICE技术对图像处理是光学处理过程，其染色效果类似于对比染色剂（如靛胭脂），难以取代化学反应染色剂（如卢戈夜）在临床中的应用。 总之,FICE技术通过选择性处理对临床意义最大的光波信息，同时改善了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织的对比度，提高了表浅病灶的检出率。同色数内镜相比，具有操作简便、染色/白光状态自由切换、染色质量恒定、染色后观察粘膜下血管更清晰等突出优点。但是，FICE技术的本质仍限于对病变形态学的观察，然而在依据形态学作出确切诊断的相关标准尚未确立的今天，仅依靠FICE图像判断病变组织学特性仍缺乏广为接受的组织病理学证据。为此，需要我们消化内镜专家共同努力研究。 5 自发荧光成像6 共聚焦激光显微内镜 共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscop)是在内镜头端加上一个极小的激光共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取消化道上皮及上皮下高度放大横截面图像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导靶向活检。PENTAX公司的共聚焦系统集合了内镜成像系统、光学显微镜、激光发生器、高灵敏度探测器、高性能计算机和数字图像处理软件，它的问世标志着内镜检查从宏观走向微观，从表层走向深层，从影像形态学走向功能组织学，是内镜技术的一次革命。 五．早期胃癌的治疗进展1、胃镜下粘膜切除术EMR 1984年日本多田首先报道，1995年日本已累积报道3000余例。近十年国内已广泛开展，积累了丰富的经验。多田曾对113例早期胃癌做EMR治疗随访5年均未见复发，与同期外科手术治疗33例比较，两者疗效相似。 胃部病变推荐的EMR适应症：高分化或中分化腺癌，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、型病变，直径＜2cm;②Ⅱc型病变，直径﹤1cm并且无溃疡或疤痕。胃部病变推荐的EMR相对适应症：高分化粘膜癌，直径﹤3cm，无溃疡或疤痕形成；高分化癌，直径﹤2cm，伴溃疡或溃疡疤痕；低分化癌，直径﹤1cm；粘膜下层癌，直径﹤2cm,没有溃疡或溃疡疤痕。 EMR方法： 透明帽法、套扎器法，分片切除法。2 内镜下粘膜剥离术ESD1994年日本Takekoshi等发明了顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（insulated_tip knife ,IT刀），首创使用IT刀对直径＞2cm的直肠病变进行粘膜下剥离。1999年日本专家Gotoda等对直径＞2cm的消化道早癌进行粘膜下剥离一次性切除成功。 随着内镜技术不断发展，ESD已在国内外广泛开展。2009年4月在上海中山医院召开了第二届全国消化系早癌诊断与中日ESD高峰论坛。会上展示了我国近几年各大医院开展ESD情况。由于ESD的技术难度及操作过程中出血和穿孔的并发症要高于传统的内镜治疗，加上我国目前医患关系状况，原则上在开始实施ESD前，需要在专门的ESD培训中心接受良好系统的培训。 ESD治疗早期胃癌的适应症：（日本标准）分化型粘膜内癌，无溃疡，不论大小；分化型粘膜内癌，有溃疡，直径＜3CM；粘膜下层浸润但分化型腺癌，无溃疡无淋巴及血行转移，直径＜3CM；低分化型粘膜内癌，无溃疡发生，直径＜2CM.对于年老体弱、有手术禁忌症或疑有淋巴结转移的粘膜下癌，拒绝手术者，可视为相对适应症。 ⑦ 对于胃癌前病变，直径＜2CM的病灶采用EMR切除；直径＞2CM的病灶推荐ESD治疗，一次完整切除病灶。2001年日本胃癌治疗指南建议：对于伴或不伴溃疡的分化型粘膜内癌，只要不超过粘膜下层均可行ESD. ESD治疗禁忌症：①对于不具备开展麻醉胃镜条件的医院，一般情况较差的患者，不主张开展ESD.②有严重心肺疾病、血液病，凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严禁ESD.③病变基底部（粘膜下层）粘膜下注射局部无明显隆起、抬举较差的病变提示基底部的粘膜下层与肌层间有粘连，肿瘤可能浸润肌层，应列为ESD禁忌。 ESD操作要点:标记:目的是为了实现病变完整切除。可以用APC（氩气刀）、Hook刀、Flex刀、IT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。粘膜下注射：注射顺序上消化道病变自肛则向口则，下消化道病变自口则向肛则。注射液有生理盐水100ml、去甲肾上腺素1ml、靛胭脂3～5ml混合液，也可应用高渗葡萄糖、甘油果糖等。每点次注射量2