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Fisher理论的形成与保乳手术— 从Halsted手术到Lumpectomy 中山大学附属第二医院 乳腺肿瘤中心 概述 —— 近30年来，乳腺癌外科治疗发生了革命性变化 根治和扩大根治性乳房切除术成为历史的“里程碑”。 改良根治乳房切除和腋窝清扫将可能成为历史。 乳腺癌外科已经进入了根治性保留乳房手术时代 两大变化：切乳→保乳 ALND→SLND 概述：——本文要回答的几个问题 为什么会发生以上变化？ 这些变化是如何发生的？ 科学扮演了什么样的角色？ 经验性的趣闻轶事？ 消费压力？ 科学？ 概述：——答案 过去20年，Fisher等通过大量的实验和临床研究，对癌肿生物学有了新的认识，在这基础上导致了替代Halsted’s理论的Fisher 假设的形成。而来自“非科学”趣闻轶事式的报告的影响是偶然的。 概述： 本文回顾从Halsted’s时代到目前的Fisher时代的变化轨迹 特别强调Fisher理论的形成和基础 讨论NSABP B-06（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project） NSABP B-06随访12年的结果 保乳手术的主要问题评论 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期（The anecdotal period） Halsted’乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术） 早期的保留乳房手术 1960s的实验和临床研究 临床试验 —检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由 第一个癌肿治疗的范例与Halsted’癌肿生物学概念 Halsted阐明了癌肿治疗第一个真正的范例（19世纪未）。 Halsted根据别人在1880年左右所获得的多组结果构思一个假设。 该假设以根治性乳房切除来表达。 对Halsted假设的构思产生重要影响的结果 癌细胞激发血栓形成，该血栓破坏，使癌细胞无害（Goldman 和Schmidt，1922） 肿瘤细胞沿淋巴道直接扩展而不是通过血栓形成扩散（Handley，1907） 区域淋巴结是有效的滤过器（Virchow，1863） 早期，肿瘤局限性生长；后期才全身性播散 Halsted理论—以解剖学为基础的癌肿外科 乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的。 局部淋巴结像一个过滤器可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞，只有在离原发灶较近的淋巴结（LN）为肿瘤充满时，肿瘤细胞才会进一步转移到下一站淋巴结。 血行转移是到晚期才出现的现象 Halsted理论 在一定时间内，乳腺癌只是一种局部疾病，在此期间手术是能够将乳腺癌完整地切除并能获得治愈。 手术范围的大小直接影响患者的预后。 所谓多切除一个淋巴结就多挽救一个患者 Halsted理论 以解剖学为基础的Halsted手术持续了75年。当时，Halstedian 范例仍然是完整无缺的 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期（The anecdotal period） Halsted’乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术） 早期的保留乳房手术 1960s的实验和临床研究 临床试验 —检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由 Halsted手术面临的挑战(1950s-60s)——扩大手术（一） 是对根治性乳房切除术是否足够地使Halsted理论原则具体化的挑战（并非对Halsted假设的挑战）。 如腋窝清扫没有把区域LN完全切除（还有内乳LN呢） Halsted手术→扩大乳房根治性切除术 Halsted手术面临的挑战(1950s-60s)——扩大手术（二） Wangensteen,1952;Margottini,1949;Urban,1952; Dahl-Iversen,1954;Lacour,1967;Veronesi,1967; Cacerres,1967;and Sugarbaker,1964等发表了扩大乳房根治性切除的个人的经验 在1970年，Fisher广泛地评估后认为，上述资料没有证明扩大根治手术比常规根治性手术有效 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期（The anecdotal period） Halsted’乳房