课件：脑梗死诊断、影像学、治疗.ppt

* * * * 精品 * 临床表现 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖。 临床表现多样： Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹； 一过性或持续数日意识障碍； 眼球运动障碍及瞳孔异常； 幻觉，主要表现为幻听、幻视； 对侧偏盲和皮质盲(枕叶受累)； 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。 精品 * 临床表现 基底动脉尖综合征诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复； 瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍； 无明显运动，感觉障碍； 皮质盲和偏盲； 严重记忆障碍。 确诊--CT和MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶 精品 * 临床表现 小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧-Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束)； 同侧Horner征(下行交感神经纤维)； 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑(疑核)； 同侧小脑性共济失调(绳状体和小脑受损)。 精品 * 临床表现 特殊类型的脑梗死 1.大面积脑梗死 颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中； 病灶对侧完全性偏瘫； 偏身感觉障碍； 向病灶对侧凝视麻痹。 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, 进行性加重； 明显脑水肿、颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。 精品 * 临床表现 2.分水岭脑梗死 是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)缺血； 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低； 心源性和动脉源性栓塞； 卒中样发病\症状较轻\恢复较快。 精品 * 临床表现 2.分水岭脑梗死 ①皮质前型--大脑前、大脑中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍； 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 主侧病变出现经皮质运动性失语。 精品 * 临床表现 2.分水岭脑梗死 ②皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死： 病灶位于顶、枕、颞交界区； 偏盲, 下象限盲为主； 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻； 情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）； 主侧病变--经皮质感觉性失语, 非主侧--体象障碍。 精品 * 临床表现 2.分水岭脑梗死 ③皮质下型--大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等； 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。 精品 * 临床表现 3 出血性脑梗死 脑梗死灶动脉坏死使血液 漏出并继发出血； 常见于大面积脑梗死后。 4 多发性脑梗死 2个以上不同供血系统 脑血管闭塞引起的梗死： 反复发生脑梗死所致。 精品 * 辅助检查 1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶， 病后2-15d见均匀片状和楔形低密度灶； 大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应； 出血性梗死呈混杂密度； 病后2-3w“模糊效应”， CT难以分辨病灶； 梗死吸收期, 水肿消失 和吞噬细胞浸润。 精品 * 辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数小时： T1WI低信号\T2WI高信号病灶，出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。 图： MRI显示右颞\枕叶 大面积脑梗死(A: T1, B: T2) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。 精品 * 辅助检查 DSA 发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。 图： DSA显示闭塞大脑中动脉 精品 * 辅助检查 2. 腰穿检查 无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和 CSF常规正常。 3. 经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。 4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。 5.血液化验和心电图检查。 精品 * 诊断 中年以上，有高血压及动脉硬化患者； 静息状态下或睡眠中突然发病； 一至数日出现脑局灶性损害症状体征； 可归因于某颅内动脉闭塞综合征； CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊； 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。 精品 * 鉴别诊断 (1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多年龄偏大（60岁以上） 多年龄偏小（60岁以下） 起病状态 安静