课件：脑血管病讲.ppt

* * * * * * * * * 四、脑出血(Cerebral hemorrhage) 脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血。 占急性脑血管病的20%-30%。 病因 :高血压并发细小动脉硬化,颅内动脉瘤、动静脉畸形,血液病等 发病机制: 脑内小 动脉硬化 玻璃 样变 微动脉瘤 脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄 出血 （一）病因及发病机制 持续的高血压 有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征 （二）临床表现 1、临床特点 （1）基底节区出血 最多见,  ?壳核出血：约占50%~60%，三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。 ?丘脑出血：占20%，对侧偏身感觉障碍（减退或自发性疼痛），丘脑性失语，丘脑性痴呆，眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹）等 2、各部位脑出血的特点 （2）脑干出血  约占脑出血10％左右，大多为脑桥出血。? 小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经,交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；? 大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。  （3）小脑出血 约占脑出血的10%  发病突然；眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调；可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫； 颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。 （4）脑室出血  原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的3％～5％。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 原发性脑室出血 继发性脑室出血 （5）脑叶出血或称皮质下白质出血  约占脑出血的15% ，年轻人多由血管畸形[隐匿性血管畸形、moyamoya病（烟雾病）]引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。 脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶。 1、常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 2、头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 3、腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 4、血管造影：寻找出血原因 （三）辅助检查 依靠有高血压病史， 活动中发病，进展迅速， 有不同程度的颅高压症状 神经系统定位体征 头颅CT可确诊。 （四）诊断 急性期治疗原则: 防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复 （五）治疗 1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等 具体措施： 3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水 预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症 预防：防治高血压 （六）预后及预防 硬脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔 软脑膜 五、蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH) （一）概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血 （二）病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病 好发部位：动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍 （三）临床表现 1.再出血—紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周