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江苏省医师提前考核申请表医师基本信息姓名性别贴照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间年月执业注册所在医疗预防保健机构的名称完成政府指令性任务情况合格不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况合格不合格考核信息考核周期年月至年月考核至变更当月考核完成时间年月日考核机构名称简易程序一般程序考核意见工作成绩完成工作数量合格不合格完成工作质量合格不合格医师执业机构公章年月日执业道德测试结果合格不合格考核结果业务水平测试方式测试结果合格不合格医师定期考核机构公章年月日对工
江苏省医师提前考核申请表
医师基本信息
姓 名
性别
贴照片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗预防保健机构的名称：
完成政府指令性任务情况： 合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月 【考核至变更当月】
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□ 一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完
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