课件：血液透析合并脑血管意外.ppt

陕西省中医医院血透室 血液透析合并脑血管意外 陕西省中医医院 于小勇 发病率 维持性血液透析治疗的人群中约50%的死亡患者是由心血管事件所致，脑血管事件导致的死亡仅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。 2004年美国每1 000例行维持性血液透析治疗的人群中因脑血管事件死亡的人数约为13例。 2006年美国肾脏病资料登录系统(USRDS) 发病率 美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4% 的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管意外可使死亡风险升21%。 与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加4～10倍。 Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据 高危因素 高血压：尤其脉压差大、收缩压高 凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降 血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高 血管硬化及钙化 脑血管畸形 脑梗死后出血 动脉瘤 脑肿瘤出血 淀粉样变 血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积 干体重设置不合理 贫血 高龄 吸毒 原发病：多囊肾、糖尿病 透析方式：高渗透析 维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究 梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J].中国现代医学杂志.15(13) :2029～2034. 共24例 37.5% 33.3% 12.5% 12.5% 4.2% 陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者 因脑出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！ 我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！ 陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者 81.8% 9% 9% 董德奎血压情况 董德奎 透析前（mmHg） 透析后（mmHg） 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 1 150 100 150 110 2 130 90 150 100 3 130 100 170 100 4 140 100 140 100 5 130 100 160 100 6 160 100 160 100 最后透析 140 100 140 90 平均 140 98.57143 152.8571 100 透析间期平均血压 146.4286 99.28571 董德奎血色素及血小板变化 董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP变化 维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率 梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究[J].中国现代医学杂志.15(13) :2029～2034. 维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归 研究对象：1997～2006年于复旦大学附属中山医院血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临床症状和脑部CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外而住院治疗的患者共25例(脑血管意外组)，其中脑梗死12例(脑梗死亚组)，脑出血13例(脑实质出血1O例，蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组)。 研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。 临床表现 多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主要表现。 严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、双侧瞳孔不等大。 头颅CT 头颅CT 诊断 临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。 脑CT检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(I级证据，A级推荐) 。 多田氏公式：出血量(m1) =0．5×最大面积长轴(cm) ×面积短轴(cm) ×层面数。 对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情相对稳定，血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。 老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑CT未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查(V级证据，C级推荐)。 中国脑出血诊疗指南2004 处理 正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。 保持呼吸道通畅 降血压 降颅压、脱水 止血 降低头部温度 控制感染 预防抽搐发作 维持水电解质及酸碱平衡 预防和治疗应激性溃疡 短时、高频无肝素透析 无肝素CRRT 腹膜透析 决定患者预后的危险因素 出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好； 意识障碍程度； 出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)； 基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病； 有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染； 有无活动性脑出血； 脑水肿的程度和影响范围； 有无水电解质紊乱。 预防 积极控制高血压； 个体化抗凝：