课件：华东风湿病会议徐高四.ppt

* * * 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 肺出血 活检见到小动脉壁和/或肾小球毛细血管袢纤维素样坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kg·d (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留 指征 方案 血浆置换疗法（PE） PE治疗无肺出血的小血管炎并无额外益处 肺大出血时PE常能迅速止血 对严重的肾脏小血管炎似乎有益 置换液首选新鲜冰冻血浆（可补充凝血因子） 每次2-4升 一般3次为1疗程 评价 方案 口服糖皮质激素和CTX 强的松 剂量：1mg/kg·d X 4-6 周后减量 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 CTX 口服：2-3mg/kg ·d 静脉点滴较口服用药副作用少，维持时间长 首次 0.4g，以后 0.6-0.8g/次 根据病情，第 1 个月内可应用1-4 次，以后每月 1 次，半年后每 3 个月 1 次 一个疗程总量 8-10g 其它细胞毒药物 硫唑嘌呤 可用于维持治疗 1-2mg/kg·d 可应用 0.5-1.0 年 霉酚酸酯 (MMF) 多用于维持治疗 0.5-1.0g 半年, 0.25-0.5g 半年 副作用少 价格昂贵 其它辅助疗法 大剂量丙球疗法（IVIG） 具有免疫抑制作用，提高机体免疫力 用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者 常规剂量：0.4g/kg ·d X 5 价格昂贵 免疫吸附疗法 蛋白A亲和层析 MPO亲和层析 终末期肾率患者的治疗 透析 只要有肾外活动病变，还应积极治疗 肾移植 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活 临床推荐用药 强化治疗：甲基强的松龙冲击，血浆置换 诱导治疗 ：强的松及环磷酰胺 治疗抵抗或环磷酰胺不能耐受：选用骁悉或氨苯喋呤，可加用丙球 维持治疗：硫唑嘌呤、骁悉、环磷酰胺 请注意 注重个体差异 不能过度治疗 不能放弃治疗 EUVAS的CYCLOPS研究 RCT 非致命性小血管炎患者（Scr150~500） 诱导缓解治疗 静点CTX与口服CTX比较 实验组（N=80）： 激素+间断静点CTX 对照组（N=80） ：激素+每日口服CTX Entry (generalised, untreated AASV, creatinine 150 500) ? Randomisation (80 patients per limb) ? ? daily oral CTX pulse CTX (2mg/kg/day) (15mg/kg every 2-3 weeks) ? Induction phase (continue CTX until remission + 3 months, minimum 6 months, maximum 12 months) ? Remission maintenance phase (start azathioprine, 2mg/kg, at remission + 3 months) (evaluations every 3 months) ? Study end (18 months) CYCLOPS研究的流程 随访已完成，资料正在收集和整理中。 部分研究结果 捷克：18/28人完成实验，7人静点，11人口服 口服组死亡率高（4/11 vs 1/7） 缓解率相似，静脉组1人复发 初步印象 静脉组累积量低（17g vs 34g） 静脉组感染率低，但复发率高 EUVAS---NORAM研究 (Non-Renal Wegeners granulomatosis treated Alternatively with Methotrexate) RCT研究，无肾脏受累 强的松：1mg/kg/d, 4w MTX：15~25mg/w，12个月 CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/d CTX累积至少20g 12m时停药，观察到18个月 研究终点：诱导缓解率 Lancet 2004 (to be published) 初步结果 6个月的缓解率相似 MTX：83% CTX：84% MTX的复发率高 Lancet 2004 (to be published) 目前激素联合MTX诱导缓解的评价 用于非致命性的血管炎 肾功能正常或接近正常（Scr177μmol/L） 适用于CTX禁忌者 补充叶酸 Up To Date 2003 RCT 小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者 血浆置换 vs MP冲击? 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解 EUVAS-- MEPEX研究 ANCA-associated WG or M