课件：噬血细胞综合征-liaoyang.ppt

* * * 噬血细胞综合征 hemophagocytic syndrome 廖 炀 病案 患儿5岁，男，主因发热7d入院。患儿无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴轻微咳嗽、无痰，在当地卫生所按上呼吸道感染予安痛定退热及头孢唑啉等抗感染治疗7 d病情无好转，并发现全身皮肤黄染，伴恶心、呕吐，转至我院。既往无药物过敏、外伤、输血史，足月顺产，出生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常，按计划预防接种。入院查体：体温41.2℃，神志清楚，精神差，贫血貌，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤黏膜无出血点，双侧颈部、锁骨上及腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，约黄豆大小，全身皮肤和双侧巩膜中度黄染，险结膜苍白，心肺无明显异常，腹壁柔韧，全腹压痛，无明显反跳痛，肝右肋下3 cm：剑突下5 cm，脾左肋下2 cm，移动性浊音阴性，双下肢不肿。初步诊断：急性白血病。 病案 血常规：白细胞1.7×109/L。血红蛋白87 g/L，血小板56×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 430 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)846 U／L，总胆红素定(TBIL) 48.5 mmol/L，直接胆红素(DBIL) 39.0 mmol/L ，白蛋白(ALB) 30.4 g/L；乳酸脱氢酶(LDH)2791 U／L。电解质：K+5.9mmol/L，Na+123 mmol/L。骨髓涂片见：组织细胞增多占13％，吞噬性组织细胞占5％，主要吞噬红细胞，也可见吞噬血小板及有核细胞。血及骨髓细菌培养未见细菌生长。有关甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒、EB病毒和CMV感染标志物均阴性。超声示肝脏肿大，肝实质弥漫性损害，脾大，右侧胸腔积液，少量腹腔积液。胸腹X线报告：两侧肺纹理稍重，不全性肠梗阻。 病案 给予积极抗感染，大剂量丙种球蛋白，保肝及对症支持治疗。患儿住院第3天昏迷，作腰椎穿刺术测脑脊液压力正常，细胞数及蛋白正常。患儿住院3 d，仍发热，体温波动在39-42℃，常规降温措施无效，肝脾进行性增大，肝右肋下5 cm，剑突下7cm，脾左肋下6cm。复查血常规：白细胞0.4 x109/L，血红蛋白52 g/L，血小板12×109/L。肝功能：ALT404 U/L，AST 1024 U/L，TBIL 110.4 mmol/l，DBIL 97.0 mmol/l，ALB19.8 g/L。电解质：K+3.5mmol／L。Na+125 mmol/L。后经积极治疗抢救无效于住院第6天死亡。死亡当天查凝血酶原时间(PT)25.6 8，PA 67％；血常规：白细胞0.3×109/L。血红蛋白49 g/L，血小板7×109/L。肝功能：ALT 360 U/L，AST1383 U/L，TBIL 49.5 mmol/l ，DBIL 39.2 mmol/l ，ALB 14.8 g/l 电解质：K+ 3.4 mmol/L，Na+ 118 mmol/L。 诊断 考虑诊断： 白血病？ 恶性组织细胞病？ 巨噬细胞活化综合征？ x一连锁淋巴细胞增生症(XLP)？ 重症肝炎？ 骨髓增生异常综合征？ 噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS) 亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) 一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病。 临床表现为发热、肝脾肿大、全血细胞减少为特征的综合征。 病情常发展迅速，若不及时诊断及治疗则预后很差。 分类 根据触发噬血细胞综合征的病因不同分为两类型 一种是原发性噬血细胞综合征，或称家族性噬血性淋巴组织细胞增生症(FHL) 另一种是继发性噬血细胞综合征 感染相关性噬血细胞综合征(infection associated hemophagocytic syndrome，IAHS) 肿瘤相关性噬血细胞综合征(malignancy-associated hemophagocytic syndrome，MAHS) 发病机制 发病机制至今仍未明确，但多认为，免疫调节系统异常在原发及继发性HPS中起主要作用。 活动期HPS的可溶性白细胞介素(IL)-2受体和CD8水平上升，缓解期又转为正常，提示T细胞，尤其是CD8+T细胞与HPS进展有关。 发病机制-原发性噬血细胞综合征 原发性HPS中，家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症(FHL)被认为是常染色体隐性遗传病。 散发病例中的染色体研究表明在2号染色休有一结构易碎性位点或者9号染色体有一结构倒位位点，提示染色体畸变。 发病机制-继发性噬血细胞综合征 继发性HPS中，免疫功能异常或感染可使细胞免疫系统异常激活，如辅助性Th1细胞的激活，进而释放过多的细胞因子，如干扰素(IFN) –γ、肿瘤坏死因子