课件：胸痛夹层动脉瘤.ppt

* * * * 再灌注治疗（八） 3、冠状动脉旁路手术（CABG）： （1）、CABG的适应症 严重左主干病变； 三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大； 两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者； （2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大； F、他汀类调脂药物应用 （1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。 （2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； （3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后； G、抗心律失常治疗 1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。 3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器； 三、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的诊断与处理 A、NSTEMI与UA的三大临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上 新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上） 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） ———————————————————————————— 分级 特 点 ———————————————————————————— Ⅰ级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后 Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 ———————————————————————————— B、UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛） C、NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B） 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）。 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 D、NSTEMI/UA的处理原则 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（与前相同） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG（与前相同） 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！ E、抗凝血酶药物应用（一） 普通肝素： 1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。 2、使用方法：先静注5000U，之后以800~1000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.5~2倍来调节滴速，每4~6小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 抗凝血酶药物应用（二） 3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 （8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹