基层医院电视胸腔镜下行肺大泡切除术麻醉管理.docVIP

基层医院电视胸腔镜下行肺大泡切除术的麻醉管理 　　作者：颜琳 　　作者单位：陕西省杨凌开发区医院，陕西 杨凌 712100 　　【关键词】 电视胸腔镜手术 肺大泡切除术 麻醉 　　电视胸腔镜手术有创伤小、术后恢复快等优点,临床应用日渐增多,特别是对心肺功能差不能耐受手术治疗的患者尤为适用。我院2005年11月～2007年10月行电视胸腔镜下肺大泡切除术19例，现报告如下。 　　1 材料与方法 　　1.1 资料 19例患者中男14例，女5例，年龄21岁～68岁，平均39岁。单肺手术16例，双侧肺I期手术3例。ASA评级：I级12例，II级7例。 　　1.2 麻醉方法 术前用安定10 mg，阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg麻醉前30 min肌内注射。芬太尼、咪唑安定、异丙酚、维库溴胺诱导后，插入双腔气管导管。两肺听诊确定导管插入位置准确后固定连接麻醉机行机械通气，VT:4 ml/kg～6 ml/kg，R：12次/min～14次/min，I：E=1：2，术中麻醉维持用微量泵持续静注异丙酚2 mg/kg/h～4 mg/kg/h，间断吸入异氟醚(1.5MAC)及维库溴胺静脉复合麻醉。给纯氧控制呼吸，维持呼末二氧化碳(PETCO2)在正常范围(4.3 kPa～4.6 kPa)。 　　术中监测Bp、HR、SpO2、ECG、PETCO2，必要时行血气分析。 　　2 结果 　　19例患者均在胸腔镜下顺利完成肺大泡切除手术。术中Bp、HR平稳，双腔管单肺通气期间SpO298 %～100 %，术中BP、HR、PETCO2维持在正常范围，手术时间55 min～220 min，平均124 min，出血50 ml～300 ml，平均220 ml。19例患者术中均未输血，术毕生命体征平稳，肌力恢复后拔管。无麻醉并发症。 　　3 讨论 　　自发性气胸肺大泡切除术，是肺气肿切除术最佳适应证。麻醉诱导前术侧行胸腔闭式引流,避免麻醉诱导至开胸前因辅助或控制呼吸过度加压使呼吸机压力过大,肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍,甚至心跳骤停。麻醉诱导时要避免呛咳、屏气、肌强直等任何可致肺内压增高的因素,力求麻醉诱导和维持平稳、维持低气道压，压力的掌握至关重要,应在保证无低氧的情况下,使气道压尽可能处于较低水平。本组诱导吸气时压力一般选择12 cmH2O～18 cmH2O、潮气量4 ml/kg～6 ml/kg。麻醉的关键是要求双腔支气管插管一定要到位，一次性调整好双腔导管的位置，左右肺分隔确切，避免严重缺氧[1]。术中输液不要过多、过快,常规使用激素、利尿药以减轻炎症损伤和再灌注损伤。术毕膨肺，避免积血影响肺充盈或部分肺叶塌陷，防止肺萎缩及非感染等肺部并发症。拔管时麻醉深度不可过浅,以免病人躁动、呛咳,导致非术侧肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸。 　　术中常规监测NIBP、HR、ECG、SpO2、PETCO2,必要时监测有创血压,做动脉血气分析。加强单肺通气的呼吸管理,减少低氧血症的发生,单肺通气时,为了尽可能减少肺内分流,减少低氧血症的发生,应吸入纯氧,根据SpO2、PETCO2及气道压力进行调整。必须密切注意SpO2的变化,以保证患者体内的正常供氧。术中如出现低氧血症,SpO290%时,应及时采取措施:当气道压力较高时,可能为双腔管位置改变或气管内分泌物较多造成气道不畅所致,应及时吸痰及调整导管到位;适当调整呼吸参数,如增加潮气量、呼吸频率及增大吸呼比;如经上述处理低氧血症仍未改善,应改为双肺通气。单肺通气时气体交换不足,肺内分流常导致低氧血症[2],麻醉中应间断低压缓慢膨肺;注意维持适当的麻醉深度,避免交感神经兴奋和儿茶酚胺释放,诱发肺水肿;术中应控制输液不可过多过快,可使用呋噻米、糖皮质激素等预防复张性肺水肿的发生。对于病程长,粘连严重者常常失血较多,也更容易引起双腔管的移位,对此要高度重视。 　　总之，肺大泡患者的术中通气选用双腔导管插管优于单腔气管插管，充分氧供应下平稳的全身麻醉诱导和准确的气管插管是麻醉成功的必要条件。术中严密监测生命体征变化，积极预防低氧血症及肺水肿，在有条件的基层医院开展电视胸腔镜手术是安全可行的。 　　【参考文献】 　　[1] 楼敬芝, 俞渭生, 陈栋梁, 等.纤支镜引导下双腔支气管插管单肺通气的临床效果[J].中华麻醉学志,2003,23:145. 　　[2] 王 波,闫洪彦,黄宇光.胸腔镜下脊柱侧凸矫形术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2006,22: 328-329. 　　万汶术前预扩容在腰麻下剖宫产术中的应用 　　作者：孙冰 张丕兴 作者单位：青岛市第八人民医院麻醉科,