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江苏省中小学教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史本人如实填写肝炎结核皮肤病性传播性疾病精神病其他请注明受检者确认签字五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸片或胸透医师签名心电图医师签名化验检查附
江苏省中小学教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名
年 龄
性 别
照
片
民 族
籍 贯
婚 否
现住所
联 系
电 话
既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
左
矫 正
视 力
左
矫 正
度 数
左
医师意见和 签 名 眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听 力
左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔唇 腭
齿
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
心 率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及
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