课件：病历书写规范和核心制度.ppt

病程记录与其他记录的关系 医嘱 检查报告单■ 护理记录 与其他记录的一致性 住院病历完成时限 即时 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内 每天1次 每天1～2次 连记3天 每周2次 每月1次 7天内 出院后3天内 记录时间具体到分钟 病历质量控制的三个环节 基础质量 环节质量 终末质量 病历质量的责任人 院长是医院医疗质量的第一责任人 科主任是科室医疗质量的第一责任人 医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控 科主任对出科病历质量负责（转科病历？） 各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等 住院病历质量控制 医院病历质量按百分制进行评价 ≥90分为甲级 89.9～75分为乙级 ＜75分为丙级 医院等级评审要求甲级病历达90%以上 无丙级病历 陕西省住院病历质量控制标准 单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 患者入院24小时以上无入院记录 陕西省住院病历质量控制标准 抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 首页空白 陕西省住院病历质量控制标准 严重缺陷（乙级，共29项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成 陕西省住院病历质量控制标准 入院记录、再入院记录未在24小时内完成 由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录■ 首次病程记录未在8小时内完成 抢救记录未在6小时内完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 入院48小时内无主治医师首次查房记录 陕西省住院病历质量控制标准 危重病人未按规定记录病程■ 危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录 实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名 住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成■ 转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 陕西省住院病历质量控制标准 无输血同意书或无签名 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 陕西省住院病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书 目 标 持续改进 提高病历书写质量 远离医疗纠纷的困扰 Any question? THE END 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 病程记录书写要求（2） 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 病程记录书写要求（3） 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1?2次 主任医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院） 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——7天内 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序 主治医师在前 正