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柳州市城乡居民基本医疗保险异地就医备案登记表正面医保编号姓名身份证号码社会保障卡号参保地柳州市本级市县市区人员类别异地安置人员异地转院住院人员异地急诊住院人员登记类别新增变更备案地变更门诊特殊慢性病定点医疗机构异地联系地址联系电话联系电话转往省市区地区市州门诊特殊慢性病定点医疗机构温馨提示自治区内异地就医执行参保地政策和参保地目录直接结算待遇与参保地待遇基本相同跨省异地就医直接结算的住院医疗费用执行就医地的目录参保地起付线封顶线及支付比例因各地目录差异直接结算与回参保地报销可能存在待遇差属于正常
柳州市城乡居民基本医疗保险异地就医备案登记表(正面)
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社会保障卡号
参 保 地
□ 柳州市本级 □ 市 县(市/区)
人员类别
□ 异地安置人员 □ 异地转院住院人员 □ 异地急诊住院人员
登记类别
□ 新 增 □ 变更备案地 □ 变更门诊特殊慢性病 定点医疗机构
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门诊特殊慢性病定点医疗机构
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