课件：地震灾害一线的急诊医生.ppt

* * * PUMCH-MASUI 地震灾害一线的急诊医生 急诊科 马 遂 drmasui@ 2009-4 * PUMCH-MASUI * 地震现场需要怎样的医生 干着急、看热闹、帮倒忙 知道怎样对压在里面的人实施医疗帮助 知道怎样转运 急诊医生最适用 * PUMCH-MASUI * 必要的知识 地震等大型灾难性事故中 能发现60～90% 救出活着10～60%，其它脑、躯干伤 救出的人中50% 发生肾衰 发生肾衰的人中50%需透析 肾衰主要是挤压综合征，其次脱水 地震：唐山1976、亚美尼亚1988、伊朗1990和2003 美国加州1994、日本阪神1995、土耳其1992 恐怖袭击：以色列、黎巴嫩、沙特 * PUMCH-MASUI * 挤压综合征 一旦松解→再灌注损伤 首先含铁purines、多种介质→ATN+MODS 电解质紊乱： K+↑ Ca++↓ P ↑ 内环境紊乱： ECF ↓ 乳酸酸中毒 局部快速渗出肿胀→间隙内高压综合征 compartment syndrome * PUMCH-MASUI * 急诊医生的救治 现场和救护车内 院内急救 ICU后续 * PUMCH-MASUI * 尚未脱困 面罩吸氧+快速输液 面罩吸氧 比鼻导管好：FiO2, 尘土 防火：周边通风，又不能起土 快速输液 最好在开刨前 Iv 生理盐水：成人 1000～1500ml/小时；儿童20ml/kg/hr；老人10ml/kg/hr 如果能喝：半渗盐水+糖，类运动饮料（无钾） 如果2hrs，5-10mg速尿 监测：HR+意识，如可能，采指尖血查血钾 一个大夫管5~10个病人 * PUMCH-MASUI * 长时间救不出来（2小时） 利尿 心理支持 现场截肢？ 休克、昏迷、自伤 具备可行性 估计被压肢体已不能保留 7小时 专家组判断（急诊专家+骨科专家） 一线的加强治疗 * PUMCH-MASUI * 脱困后 继续吸氧输液利尿同前 创面处理 室温外用盐水清洗包扎，禁用其它溶液，不清创 轻柔移动 开放伤：早期应用静脉抗生素，cipro? 体位和肢体位置 与心脏平，不抬高 冰敷、止血带？ 不，除非已认定肢体保不住 尽快转运 * PUMCH-MASUI * 医院急诊 继续吸氧+快速输液+评估 边输液边利尿+尿液碱化 评估 插尿管，记每小时尿量，每小时尿pH 接监护：EKG（注意高钾图和动态变化）、BP、SPO2、HR、RR 化验：血尿常规、肝肾功能、血电解质、CK、血气、出凝血（PT、PTT） 全身伤情评估：X线胸相，腹部超声、必要时CT 局部伤情评估：合并骨折？存活？需专门小组 * PUMCH-MASUI * 利尿剂和尿液碱化 利尿目标UO/hr1.5-2ml/kg/hr 甘露醇 大量NS后UO仍1.5 20%125~250ml/10-30’ 利尿效应应在15-30’，如仍少尿→大量输液1000-1500/hr后再试 最大 250ml×4 (200g)/日 禁忌：已肾性尿闭,30ml/h，心衰 速尿：不能用甘露醇时 多巴胺：1-5ug/kg/min 尿液碱化目标：尿pH≥6 5%NaHCO3 250ml≈150meq 50~100meq/次 日可达300meq(5% 500ml) * PUMCH-MASUI * 高钾的处理 NS NaHCO3 50～100meq 利尿 50%葡萄糖 50ml+5单位胰岛素 紧急透析 * PUMCH-MASUI * 评估结果决定去向 大致正常：在急诊留观8小时，每4小时查 肾损害、SIRS、MODS表现：入院，ICU 脏器功能评估：化验/8hrs 脏器支持 局部评估 肢体存活可能 腔隙压/4hrs * PUMCH-MASUI * 院内多专业 各司其职 互相协调 急诊组：接待、稳定、协调、分流、危重管理（急诊ICU） 肢体评估组：骨科、急诊 复合伤评估：急诊、骨科、其它外科、麻醉 危重综合抢救 后勤支持 * PUMCH-MASUI * 肢体评估需要专门小组 查房2-3次/日，同一批人，多专业 保留、截肢、筋膜切开？肢体暴露着 压迫1.5hr内可完全恢复 4 hrs肌肉结构与功能损害，无法恢复 7 hrs以上，肌肉坏死 疼痛、肿胀、麻痹、瘫痪、腔隙压 Mangled extremity score via全身：休克、血钾、肾衰、低钙等 * PUMCH-MASUI * “壮士断臂” 肢体坏死 超声无血流（动静脉血栓） 全身中毒症状重（休克、高热、昏迷等） 腔隙内高压无法解除 7 hrs * PUMCH-MASUI * 腔隙内压测定 皮肤清洁和消毒 局麻 针刺入，穿过筋膜有落空感 0.2ml盐水冲洗针管使通畅 测压，水柱或传感器 试试对不对：手指周围压压看 正常 10m