课件：脑血管病授.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，王拥军等，2005 * * * * * * * * * * * 急性脑血管病的一般处理——血压的处理 出血性卒中，建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。 脑灌注压（MAP－ICP）应保持大于70mmHg（Ⅴ级证据，C级推荐） MAP：平均动脉压；MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差；或MAP＝（收缩压＋2倍舒张压）/3） 急性脑血管病的一般处理 维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。 在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。 每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平;如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。 维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。 急性脑血管病的一般处理 其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐） 躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。 推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。 止吐剂治疗呕吐。 溶栓治疗 应用可溶解血栓的药物 可缩短血管再开通时间，使缺血半暗带恢复血供，改善、恢复神经系统功能。 哪些病人适合溶栓治疗？ 急性缺血性 卒中 发病6小时内 年龄=18岁 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L） 正在使用抗凝剂（华法令,INR1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长） 相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖2.7mmol/L 或22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 抗血小板治疗 脑梗死 静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（300mg/d ）。 TIA 其它： 氯吡格雷（Clopidogrel） 75md/d 抵克力得（Ticlopidine） 阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 急性缺血性卒中中国专家共识 抗凝治疗 脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长 期的益处。 进展性卒中 心源性 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。 TIA TIAs或发作时间长 心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物（A-1级）； INR的目标值控制在2.0—3.0。 口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。 降纤酶 血浆纤维蛋白原升高（正常2-4g/L） 4