课件：病历书写规范、要求.ppt

* 病历书写规范、要求9.13死亡病例检查总结康复病史书写要求及存在的问题 病历书写规范、要求 一、病历首页： 1、诊断名称须全称 2、口项没有可填内容的填写“——” 3、医院感染或过敏上史用“无” 4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏 二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 ≤20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续  时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括： 起病情况与患病时间 主要症状 病因与诱因 病情的演变 伴随症状 与本病有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况 4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况 5、个人史 婚姻（婚育）史、烟酒史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。 9、辅助检查 日期、外院名称 。 10、最后诊断（2007-10-30） 初步诊断 要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描 述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修 改6处以上应重新书写。 三、首次病程录  指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：  2007.10.30 9：30 首次病程录 四、日常病程记录 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。 五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： 2007.10.30 ×××主治医师查房录 2007.10.30 ×××主任医师查房录 六、阶段小结 每月一次、≤31天，转科记录（交接班） 可代替阶段小结，格式如： 2007.10.30 阶段小结 姓名 性别 年龄 入院日期： 入院诊断： 目前诊断： 治疗经过： 七、出院记录 指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、签名。格式如： 2007.10.30 出院记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 出院日期： 入院诊断： 出院诊断： 治疗经过： 出院医嘱： 八、抢救记录 1）小抢救记录：一名医生、 一名护士签名 中抢救记录：＋主治 大抢救记录：＋主任 2）时间具体到分钟，如： 2007.10.30 9:30 抢救记录 九、死亡记录 指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。格式： 2007.10.30 死亡记录 姓名 性别 年龄 入院日期： 死亡日期： 入院诊断： 死亡诊断： 治疗经过： 十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求： 另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如： 2007.10.30 死亡讨论记录 时间： 地点： 主持人： 参加人员及职称（护士长、医务科）： 病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、 死亡时间、死亡诊断） 讨论记录：（总结意见）