课件：硬膜外麻醉并发症刘先义.ppt

（六）潜在性中枢神经系统疾患 术前病人已存在中枢神经系统病变，但未发现症状和明显体征，麻醉后出现症状，甚至偶合截瘫。麻醉后出现神经并发症（又不能用操作不当解释）与麻醉操作无直接关系时，应考虑到潜在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等，可通过造影或CT、MRI检查确诊 防治： ①麻醉前应仔细询问病史和必要的体检，有中枢神经系统疾患史或已出现可疑症状的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 ②术前未发现，术后出现神经系统并发症时，宜尽快检查确诊，需手术者，应及早手术。例如，有绒毛膜上皮细胞癌、前列腺癌转移到脊髓上的报导 （七）癔症性截瘫 据报导癔病患者于硬脊膜外腔阻滞后出现截瘫 诊断主要依据：①神经检查与出现的症状不符 ②病人熟睡与清醒时的表现不一致 ?暗示疗法常有效 注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊 八、神经根损伤常见原因: 1.物理损伤：硬脊膜外腔穿刺时，可因针偏离正中线而损伤神经根，术后出现局限性感觉障碍 2.化学损伤：甲醛或误入高浓度非麻醉药,损伤范围广 机制: 神经损伤机制主要包括：侵入性损伤、蛋白变性、脱水、神经内注射、血管收缩剂引起缺血、局麻药的毒性作用 防治: ①穿刺动作应轻柔，忌用暴力，有异感出现时，应停止操作，改换方向或部位穿刺 ②有时盆腔手术操作可能损伤腰骶丛的部分神经，这类病人临床表现同穿刺点无关系 ③局限性感觉障碍，可用神经营养剂、理疗等方法治疗，一般可恢复 九、腰背痛 原因： 1.穿刺粗暴可损伤韧带和肌膜 2.进针过深可损伤椎板骨膜，甚至损伤髓核包膜，导致椎间盘脱出 3.手术台过硬，手术时间长，麻醉后肌肉松弛，可因过度牵张而劳损 防治: 1.穿刺时忌用暴力，尽量用细针，针斜口与韧带走向平行，减少对韧带的损伤 2.进针受阻时，不要硬性推进穿刺针，应调整针的方向，进针避免过深，防损伤髓核包膜 3.一般腰背痛，休息、理疗即可恢复 4.椎间盘脱出作相应治疗 十、气胸、皮下气肿、气栓 原因： 1.气胸：常因胸段穿刺时穿刺针滑向一侧，进针过深，损伤胸膜所致，可伴纵隔气肿和皮下气肿 2.用空气测试硬脊膜外腔阻滞腔时，注入量过大，空气从颈椎、胸椎的椎旁孔逸出，沿深筋膜，向颈、胸部皮下组织扩散，查体时有明显的捻发音 3.临床上有报导，因硬脊膜外腔血管破裂或导管进入血管，用空气测试时，气体经血管扩散，并发肺栓塞 防治: 1.穿刺针过深时未触及黄韧带应查明原因，不能盲目进针 2.注气试验时，空气用量应小，或者用盐水作注液试验 3.血管破裂，导管进入血管时，应禁用空气测试，可用生理盐水，或者退出导管 4.皮下气肿，程度不重，可自行吸收 5.气胸时可胸腔抽气治疗，张力性气胸应作闭式引流 十一、导管引起的并发症 （一）导管折断原因: 1.置管困难时，退管不退针，斜口将导管割断 2.拔管时用力过猛，特别是使用已久，已老化的导管更易折断 临床表现及预后 约80%的病人终身无不适；约20%的病人可出现腰腿痛等。部分病人误诊为椎管肿瘤或椎间盘突出 预防及治疗: 1.导管已过斜口时，需退管时同穿刺针一起外退，以防穿刺针斜口割断导管 2.定期更换老化、有裂隙的导管 3.治疗：?导管断在皮下可考虑取出；?断在硬脊膜外腔，无临床表现时主张观察；?出现压迫体征，可考虑椎间盘镜取出或手术取出 （二）拔管困难 原因: 1.骨质或肌肉痉挛使导管不能拔出 2.导管前端扭结成扣，不能拔出 防治: 1.拔管时让病人躺成原穿刺置管的体位。此外热敷，局部封闭。拔时手指尽量贴近皮肤，缓缓用力，有人还主张给肌肉松弛剂 2.置管困难时，不要硬性送管，可用生理盐水冲击导管，有时可顺利送入导管。导管不宜送入太长防扭结。送管时穿刺针斜口方向不要变动，防转动时使导管曲折 十二、霍纳氏征 多发生于颈部或上胸部硬脊膜外腔阻滞，可能是局麻药经颈椎椎旁孔溢出，阻滞了星状神经节，表现眼睑下垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，颜面热感等，不经处理，药效过后，症状自行消失 十三、上皮样瘤 由穿刺针尖将上皮植入硬脊膜外腔，以后形成上皮样瘤，较长时间后，才出现压迫脊髓症状 十四、鼻尖发痒 临床上发现硬脊膜外腔阻滞中