课件：吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用.ppt

* * * * 吞咽障碍诊治 在昏迷患者中的重要作用 郑州市口腔与吞咽重点实验室主任 郑 州 大 学 吞咽障碍研究所所长 郑州大学第四附属医院康复医学科 曾西 内容 相关概念 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 相关概念 双侧大脑半球 弥漫性病变 上行网状 激活系统 昏迷 意识水平下降 意识内容缺失 随意运动的准备期吞咽障碍 随意运动的口腔期吞咽障碍 意识内容缺失认知期障碍 咽期启动障碍 吞咽反射减弱 保护性咳嗽反射减弱 昏迷患者吞咽障碍特点 昏迷鉴别 昏迷 植物状态 脑死亡 痴呆 闭锁综合征 失语 意 识 水 平 下降 睡眠-觉醒周期存在 无意识活动 脑干自主功能保存 深昏迷 脑干反射消失 自主呼吸停止 + + + 意 识 内 容 缩小 丧失影响外界交流 + +- 并发症 吞 咽 障 碍 误吸性肺炎 1.吞咽障碍的主要并发症，死亡原因中居于首位。 2.延长住院时间、恶化疾病的转归，纵容了抗生素的滥用，增加了医疗资源的浪费。 营养不良 1.预后不佳的独立危险因素。 2.使原发病治疗难度加大，使吞咽障碍进一步恶化，形成恶性循环，导致住院时间延长甚至死亡。 电解质紊乱 可导致脑功能障碍，反过来使吞咽困难严重程度加重。 目的 安全 营养 注： 不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 相关概念 咳嗽反射评估 方法： 用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。 判定：? 刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。 注意： 刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。 ?? 筛查 饮水试验 -1983年首创（日本洼田俊夫） -评价一定时间内饮30ml水有无呛咳及是否一次完成 改良（昏迷）：清洁口腔----半卧位----颈部稍屈----灌入温开水3-5ml----观察： --吞咽启动时间 --有无呛咳 --口腔有无残留 --口角有无外溢 吞咽造影评估 -1965年首次用于吞咽障碍研究（Donner等） -优点：区分误吸与渗漏 评价误吸严重程度 发现隐性误吸 指导患者调配不同粘稠度的食物 帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势 -不足：操作具有放射性 存在误吸造影剂的风险 不能定量测定误吸量 不能定量分析咽肌收缩力和食团内压 不能反映咽部感觉功能 注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管 影像学评估方法- 超速CT和电子束体层摄影 -形成动态横断面图像 -有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系 -更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用 fMRI -检测吞咽的神经机制 -反映吞咽的功能性神经定位 -对吞咽大脑皮质进行功能重建 影像学评估方法- 胃肠内镜 -诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显 -对部分潜在食管蠕动障碍患者有一定意义 其他评估方法- 肌电图检查 -确定是否存在神经失用或轴突断裂 -诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常 -评价预后 测压检查 -食管障碍性疾病重要评估手段 -有利于判断失弛缓症与食管痉挛 -对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一定参考价值 食管测压仪 1 吞咽评估 2 吞咽治疗 3 4 营养支持 背景现状 代偿性措施 食物调制 -调整食物质地和软硬度 -以不引起误吸、安