课件：细菌性角膜炎.ppt

* 药敏试验 应根据药敏试验选用敏感的抗菌药治疗眼表感染。 * 眼分泌物涂片镜检，如果发现大量多形核中性粒细胞 并且细菌培养阴性，单核细胞阳性，则考虑可能是腺病毒结膜炎 或肠道病毒结膜炎 ； 如果发现大量多形核中性粒细胞 并且细菌培养阴性，单核细胞阳性，如果还发现包涵体和Leber细胞（巴尔通体感染 ；Leber视神经视网膜炎 ），则考虑衣原体性结膜炎； 如果发现大量多形核中性粒细胞 并且细菌培养阳性，则考虑细菌性结膜炎或/和细菌性角膜炎； 如果发现大量单核细胞，则考虑可能是病毒性结膜炎或/和病毒性角膜炎（腺病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒 ） ； 如果发现大量嗜酸性粒细胞，则考虑可能是变应性结膜炎或/和变应性角膜炎。 * 我们在来看一下模拟病例，看看该如何治疗。 * 处置方案？ * 有两种方案 方案1 白天：头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时 和氧氟沙星眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用 晚上：氧氟沙星眼药膏 1次/4小时涂眼 方案2 白天：妥布霉素滴眼液（托百士）1滴/次,1次/时与头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用，连用7天。若感染已经控制,加用妥布霉素/地塞米松滴眼液（典必殊）1滴/次，2次/日,托百士减为1滴/次,1次/6时，余不变。 晚上：妥布霉素眼药膏(托百士)1次/日,连用7天,若感染控制,改用妥布霉素/地塞米松眼药膏（典必殊）1次/日。 * 方案1的处置依据 患者病情： 右眼视力急剧下降； 右眼环形角膜溃疡发展迅速； 右眼前房轻度积脓； 高度疑似绿脓杆菌性角膜溃疡； 病情发展不允许做细菌培养和药敏试验。 用药依据： 头孢唑啉/氧氟沙星交替使用，抗菌谱包含大多数致病菌； 增加给药次数，维持药物浓度。 * 方案1的优点 迅速控制病情发展 防止角膜溃疡 降低治疗风险 * 方案1的缺陷 氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增加，在无法得到药敏试验结果的情况下，使用氧氟沙星存在耐药风险。 绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后，易生成角膜血管翳。 * 方案2的处置依据 患者病情（和方案1项同） 用要依据： 妥布霉素与头孢唑啉配合，抗菌谱包含大多数致病菌； 妥布霉素不易产生耐药； 增加给药次数，维持药物浓度； 地塞米松控制炎症反应，防止角膜血管翳的形成。 * 方案2的优点 迅速控制病情发展； 防止角膜溃疡； 降低治疗风险； 不易形成角膜血管翳。 * 问题5 细菌性角膜炎的诊治流程? * 细菌性眼表感染病的诊治流程 先根据体征和涂片、培养，进行鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴），区分致病菌，选用敏感抗菌药治疗，如果有效，继续治疗至痊愈，如果无效或加重，应联合手术治疗。 * 问题6 细菌性角膜炎的治疗原则：清除感染?眼表重建? * 细菌性角膜炎药物治疗原则 迅速杀灭角膜内的细菌； 抑制角膜组织的破坏和融解； 促使角膜上皮和角膜基质修复。 * 问题7细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？ * 糖皮质激素使用原则 使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或最低浓度）获得控制炎症反应的效果。作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。 应用时机：急性活动性感染中禁用。  只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时（特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转2～3天后，应用小量糖皮质激素（如典必舒眼水 2次／d）待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。 * 抗菌药物的选择 抑菌药 快效抑菌药——氯霉素、四环素 慢效抑菌药——磺胺 杀菌药 繁殖期杀菌药——?－内酰胺类 静止期杀菌药——氨基糖苷类、氟喹诺酮类 繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性；静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性；抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性；容易产生耐药的细菌感染 应使用杀菌药物治疗。 * 选自《美国眼科临床指南》的首次治疗方案 致病菌不明或多种致病菌感染和革兰阴性杆菌应选用妥布霉素联合头孢类（如：头孢唑啉）或者单用治疗。 * 问题8 当致病菌不明时应选用什么方案? * 致病菌不明的治疗方案（1） 轻中度 氨基糖苷(妥布、庆大、丁胺卡那) 氟喹诺酮(左氟、氧氟、环丙沙星） 重度 氨基糖苷+头孢类 如妥布霉素+头孢唑啉 氟喹诺酮+头孢类 如左氧氟沙星+头孢唑啉 联合用药 ： 混合感染、协同增效、减少耐药菌株产生。 静止期杀菌药和繁殖期杀菌药物合用会增强活