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    施工安全监督现场抽查记录表编号号工程名称形象进度施工单位抽查次数第次本次抽查内容应明确填写抽查的分项目和子项目抽查情况记录年月日处置意见监督人员年月日施工单位项目负责人签认年月日注本表一式一份监督机构留存

    — — PAGE 1 — 施工安全监督现场抽查记录表 编 号： 号 工程名称 形象进度 施工单位 抽查次数 第 次 本次抽查内容（应明确填写抽查的分项目和子项目）： 抽查情况记录： 年　 月 　日 处置意见： 监督人员： 年　 月 　日 施工单位项目负责人签认： 年 月

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