2型糖尿病患者随访服务记录表.doc

国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 1触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /　　 支 /　　 支 /　　 支 /　　 支 日饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药 □ 1规律2间断3不服药 □ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 目前用药情况 药物名称1 用法用量 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 药物名称2 用法用量 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 药物名称3 用法用量 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 每日 次 每 次 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 机构及科别 联系人及电话 结 果 1到位 2不到位 □ 1到位 2不到位 □ 1到位 2不到位 □ 1到位 2不到位 □ 下次随访日期 随访医生签名 居 民 签 字 备 注