课件：怎样写好病程记录.ppt

* 四.装配假肢的禁忌证 1.残肢端血循环不良，不能耐受肢槽的压迫与摩擦； 2.残肢端存在骨刺、神经瘤或局部炎症未消失； 3.年老体弱、活动能力差、无法承受假肢重量者； 4.有顽固性断肢痛及精神失常者，无法支配假肢活动。 * 五.装配假肢的并发症 1.残肢在肢槽内受压不均匀，压力过分集中点处有疼痛，可发生压迫性溃疡； 2.在承受慢性刺激部位产生局部滑囊炎、肢端积液及肿胀； 3.残肢端皮肤受摩擦，变的粗糙、角化过度； 4.其它：若通气不良、出汗等还会引起皮炎。 * 搜集临床资料 * 搜集临床资料 * * * * 治疗检查不当，-5 无术后病程记录，-5 无阶段小结，-3 无会诊记录单，-2 更改重要医嘱无记录说明，-3 病情变化时无分析、判断、处理及结果，-3 异常检查无分析、判断、处理的记录，-2 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明，-2 重要治疗未作记录或记录有缺陷，-2 无上级医师常规查房记录，-3术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，-3术后三天内无连续病程记录，-3 缺出院前上级医师同意出院记录，-2 非标准化书写1/项 缺出院（死亡）记录，单项否决 未按时完成出院（死亡）记录，单项否决 产科无新生儿出院记录及性别有误，单项否决 出院记录无主要诊疗过程记录中内容，-4 无治疗效果及病情转归记录，-2 死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符，-2 死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写，-1/项 辅助检查及医嘱5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决 医嘱与病程不符，-2 缺输血前检查，-3 检查报告单与医嘱病程不吻合者，-2 非标准化书写，-1/项 书写基本要求5分 病历中摹仿或替他人签名，单项否决 缺整页病历造成病案不完整，单项否决 涂改/伪造/拷贝病历，单项否决 病历不整洁（严重污迹、打印页面破损、无法识别），-2 签名字迹潦草、不能确认，-2 非标准化书写，-1/项 1.错别字 2.化验单 3.漏诊 4.病程记录 5.医学术语不规范 6.手术记录 7.诊断不规范 8.其它 外科病历常见问题分析 ——几乎每份病历都能发现3个以上 原因：不是不认真，而是速度过快，未检查或检查不仔细。 对策：认真检查 错别字: ——视而不见，见而不识 几乎涉及所有检查项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间 问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无诊断，不复查。 化验单 YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原时间较正常高近1倍，专科特异性指标高20倍以上，肺功能检查异常，但无任何反映，无复查，且高龄手术。 凝血酶原时间较正常高近1倍，无复查，术前小结述各项化验检查均正常，直接手术。 血钠165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但无任何反映，无复查，无治疗,直至病人死亡。 YB005884，PaO2 53.2mmHg,PaCO2 44.5mmHg,病人胸闷、气短，但病程记录中无分析，无明确诊断，病人死亡。 举例： 认真阅读化验、分析检查单，发现异常及时记录并复查，予以针对性的治疗 对策： 普遍存在。 原因：对化验检查与其它辅助检查未予以重视或视而不见。 漏诊 举例： YB901218，除主病外，漏诊胆囊结石，肾囊肿，糖尿病，冠心病，尤其是住院期间发生心绞痛，经及时治疗而缓解。 YB304655，除主病外，漏诊子宫肌瘤，肾结石。 YB005130，除主病外，漏诊肺结核，肺气肿，腰椎间盘突出，肺功能差，仍手术。 细致的询问病史， 认真的体格检查， 有的放矢的申请相关检查， 及时分析各项检查结果，予以相应的诊断， 并邀请相关科室会诊，给予相应的治疗。 1 2 对策 3 4 5 记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;记录过于简单,纯粹应付; 重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情变化时,无诊断与相应处理内容; 治疗改变后无记录; 化验检查与器械检查阳性结果无记录; 病程记录存在问题 住院时间超过1月者无阶段小结; 三级检诊不全; 上级医生查房记录张冠李戴 对策:认真 医学术语不规范 “抗炎治疗”(anti-inflammatory therapy) ——可见于90%的病历 预防感染 存在的问题：手术步骤描述过于简单，不记录术中出血量，不记录手术时间，不记录手术结束时病人是否清醒。对策：应认真参考相关解剖与手术资料书写手术记录，务必做到准确、完整。 手术记录 主要表现：概念不