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杭州师范大学学生出国（境）交流学习申请表
项目或学校名称
出国（境）时间
年 月 —— 年 月
拟 修 专 业
姓 名
学 号
性 别
政治面貌
出生日期
民 族
所在学院
专业（是否师范生）
班 级
家庭电话
本人手机
E-mail
家庭地址
身心健康情况（有无疾病史）
在校期间出国(境)经历
是否曾经获得校内经费资助
（指出国、出境类学习交流项目资助）
护 照 号
户口所在地
在校期间素质评价基本项成绩
名次
第一年度 如3/50
第二年度
第三年度
绩点
第一年度
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