广州社会医疗保险参保人员统筹区外转诊申请表.DOC

广州市社会医疗保险参保人员统筹区外转诊申请表 姓 名 性别 出生日期 单位名称 身份证或医疗保险卡号 人员类别 在项目中打“√”： 在职□ 退休□ 老年居民□ 非从业居民□ 未成年人及在校学生□ 其他□ 参保人联系电话 申请科室 及联系电话 病区、床号 住院号 转出医院 拟转入医院 病情摘要及转诊理由： 申请医师签名： 科主任（副主任医师以上人员）签名： 年 月 日 年 月 日 病人(或家属)意见并签名： 年 月 日 转出医院医务（医保）管理部门审核意见： 盖章： 年 月 日 市医保二