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编号：QZTC/B/02/10
院 专业 年 月 日
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考生号
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申请原由
学生签字： 家长签字：
年 月 日
学工办意见
辅导员签字： 公章 年 月 日
专业意见
主任签字： 公章 年 月 日
校卫生科意见
负责人签字：
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