冠脉造影正常流冠心病.ppt

冠状动脉造影正常的冠心病 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 冠脉造影的历史 ◎ 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影； ◎ 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。 Dr. Mason Sones 1958 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。 冠脉造影的历史1967 冠状动脉痉挛 冠状动脉痉挛是指：在心率及血压未见增加的情况下，壁外冠状动脉腔径发生一过性缩小导致心肌缺血，且可为硝酸甘油迅速逆转或自行解除者 亚临床冠状动脉粥样硬化 冠状动脉已有斑块病变，在进展过程中发生正性重构(即病变部位血管面积扩大，外弹力膜面积大于相邻参考段血管外弹力膜面)可无血管严重狭窄，但可发生破裂，继发血栓形成。导致ACS 心肌桥 心肌桥是一种先天性冠脉畸形，心肌桥在CAG时呈一过性收缩期狭窄，而舒张期与管径正常，此种现象称“挤奶效应。” 既往心肌桥被认为是良性正常解剖变异，但近年来不断有心肌桥导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞甚至猝死的报导， 冠状动脉扩张 CAG诊断冠心病的标准是发现冠状动脉狭窄，近年来不少报告临床上有典型心绞痛， 13电图有缺血性改变而CAG非狭窄而为扩张。 所谓扩张是指：冠状动脉邻近冠脉的1．5倍，若扩张段局限，长度7 mm，称为冠状动脉瘤，若扩张段7 mm，称为冠状动脉扩张 心肌内微小动脉性冠心病 都本洁教授介绍1例29岁男性，饮酒后出现心前区闷痛，呈持续性，不放射，活动后加剧。入院检查血压不高，体检心肺无异常。 心电图V1～V5 导联有病理性Q波，V2一V5导联ST上斜抬高 放射性核素心肌扫描显示放射性分布稀疏不均，未见明显放射性缺损。超声心动图检查未见异常。 CAG检查左右冠状动脉无明显狭窄病变。 心内膜心肌活检心肌层间质内二支小动脉管壁明显增厚，管腔狭窄 病理诊断心肌层内小冠状动脉病变。 微血管性心绞痛 微血管性心绞痛的临床症状主要为典型的劳力性心绞痛，休息或含化硝酸甘油后数分钟缓解，但有些患者持续时间0．5～2 h。部分患者胸痛不典型，休息时也可以发作。 也有的胸痛发作时伴有心悸、出汗等植物神经功能紊乱症状，很少发生心肌梗死 定义、流行病学 X综合征是： 有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血 性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血 流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状 动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致 的病损。 占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 女性多见。 机理 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经 反应性↑ 冠脉储备功能减退 抑郁等心理因素? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代谢异常 临床表现 多为劳力型心绞痛 部分表现为静息性心绞痛 部分持续时间超过半小时 含服硝酸甘油效果不佳 客观检查 ECG：静息时正常，发作时缺血性ST-T改变 运动负荷试验：阳性 Holter：无症状性心肌缺血 超声心动图：静息时正常，运动中出现左室运动功能异常 SPECT：运动中出现缺血性改变 CAG：正常 心肌代谢指标：发作时，冠状静脉窦内乳酸含量相对↑，乳酸摄取率↓ 劳力型心绞痛 心脏运动试验阳性 冠脉造影正常 除外冠状动脉 大血管痉挛 鉴别诊断 冠心病 心肌病 心瓣膜病 心脏神经官能症 肋间神经痛 肺部疾病 胸膜疾病 食道、胃部疾病 临床病例 一般资料：女性，45岁，反复发作性胸痛 2年入院。 心电图：平时正常，发作时 有缺血性ST-T 改变。 冠脉造影:正常。 心脏运动平板试验：阳性。 诊断为：X综合征。 治疗 抗缺血药物治疗 激素替代疗法 心理干预治疗 抗缺血药物治疗