冠心病稳定型心绞痛三诊治 -.ppt

慢性稳定型心绞痛概念 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 劳累心绞痛 1-3月内无变化。 疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。 发作持续时间与程度相对固定 胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解 不稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛　（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、 恶化劳力型心绞痛 病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内 静息心绞痛　心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内 梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死２４小时至一月内发生的心绞痛 变异型心绞痛　指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ＳＴ段抬高 冠心病诊断 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断 一、病史及体格检查 易患因素 心绞痛特点 (1)部位： 　　(2)性质： 　　(3)诱因： 　　(4)持续时间： (5)缓解方式： 冠心病诊断 二、基本实验室检查 1 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 冠心病诊断 IVRS 冠脉内超声， FFR 血流储备分数 是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义， OCT 光学相干断层成像 粥样斑块的稳定性 不规则狭窄或功能性狭窄 血流储备情况 心电图 静息心电图 负荷试验 运动试验 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 药物负荷试验 冠心病诊断 冠脉血管成像（多排CT） 阴性预测值较高 可以进行血管钙化评分。随着CT技术的不断进步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。 冠脉造影： 血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级： 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 Ⅰ级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 Ⅱ级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢 Ⅲ级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流. 冠心病分型 （1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。 （2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。 （3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。 （4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。 （5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心 无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛 心肌缺血总负荷——指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI） 只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程 因而与有