外科学课件提35-肝脏疾病_叶勇.ppt

肝 脏 疾 病 主要内容 : 1.解剖生理 　 2.肝脓肿、肝囊肿 3.肝肿瘤　 解剖生理 肝脏周围韧带的组成 肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段 肝脏的血流供应 肝脏的生理功能 肝脏周围韧带的组成 膈面 镰状韧带 圆韧带 左右冠状韧带 左右三角韧带 脏面 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝蒂及肝门的解剖 肝动脉 门静脉 胆总管 第一肝门 第二肝门 肝十二指肠韧带内的解剖 肝脏的分叶 肝脏的分段 肝小叶结构 肝脏的生理功能 分泌功能● 分泌胆汁600~1000ml 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能 参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢 凝血功能 合成和产生凝血物质的场所 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ ）、维生素K 肝脏的生理功能 解毒功能 单核－吞噬细胞系统的吞噬 分解、氧化和结合等方式 吞噬及免疫功能 单核－吞噬细胞系统的Kupffer细胞 其他功能 肝内储存在大量血液，并间接参与造血 肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等 偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断 询问病史，进行体格检查 进行必要的影像学检查和实验室检查 如所有的影像学检查都不能确诊，可考虑穿刺活检（如高度怀疑恶性，活检需慎重） 如排除恶性，也需定期进行影像学随访 肝脏疾病 肝脓肿 肝棘球蚴病 肝肿瘤 原发性肝癌 继发性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿 细菌性肝脓肿 临床表现 肝区疼痛、右肩放射 寒战、高热 全身症状：恶心呕吐、全身乏力 可及肝大，右上腹压痛 肝区叩痛 致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见 诊 断 症状＋体征 实验室检查 WBC↑，核左移 特殊检查 X线：膈肌提高，活动受限 B超 CT 诊断性穿刺 鉴别诊断 并发症 治 疗 非手术治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺抽液及置管引流术－单个大脓肿 手术治疗 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者 经腹腔切开引流术 二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)的治疗 首选非手术治疗 1.抗阿米巴药物 2.反复穿刺吸脓 3.支持疗法 肝棘球蚴病 诊断要点 1.流行病学史或过敏反应史 2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现 3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性 4.影像学检查以B超为首选 5.免疫学检查 肝囊型包虫病影像学分型 原发性肝癌 病因 病毒性肝炎：乙/丙型病毒性肝炎后 肝硬化 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中 化学致癌物质：亚硝胺等 水土因素 　 病理 病理 病理 Φ≤2cm 转移方式 临床表现 症状（早期多无典型症状） 肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛● 消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐 晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 体检 肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平 上腹有时可及包块 肝浊音界上升 肝区可有叩痛 肝癌并发症 肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染 2.影像学诊断 B超检查 显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断符合率可达90%左右 能发现2cm或更小的病灶 超声造影 CT检查 诊断符合率可达90%以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高微小肝癌的检出率 特殊检查 MRI检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓 诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 治 疗 手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗 手术治疗 手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性病变 肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级 无广泛肝外转移灶 手术治疗 根治性肝切除 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶内 手术治疗 姑息性肝切除 3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术 肝癌有效治疗方式生存率比较 B超引导下消融治疗 无水酒精注射 微波消融 射频治疗