出血性脑血管题病的治疗.ppt

　　　 　　 　脑　出　血 　　 近年来，许多有关急性缺血性卒中的治疗和预防的大规模随机临床试验已经完成或正在进行中，但对于脑出血而言，相关的随机治疗试验却要少得多。脑出血的治疗指南目前可供参考的主要有两个：① 中国脑血管病防治指南（中华医学会神经病学分会，2004.2）；② 自发性脑内出血的治疗指南（美国心脏病协会卒中委员会，1999） 病因 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 高血压性脑出血：50岁以上者多见；有高血压病史；常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。 脑血管畸形出血：年轻人多见；常见的出血部位是脑叶；影像学可发现血管异常影像；确诊需依据脑血管造影。 脑淀粉样血管病：多见于老年患者或家族性脑出血患者；多无高血压病史；常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断；常有反复发作的脑出血病史；确定诊断需做病理组织学检查。 溶栓治疗所致脑出血：近期曾应用溶栓药物；出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 抗凝治疗所致脑出血：近期曾应用抗凝剂治疗；常见脑叶出血；多有继续出血的倾向。 瘤卒中：脑出血前即有神经系统局灶症状；出血常位于高血压脑出血的非典型部位；影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 临床特点 多在动态下急性起病 典型表现突发局灶性神经功能缺损，进展过程自数分钟至数小时，伴有头痛、恶心、呕吐、意识水平下降，以及血压升高。 51%~63%的ICH患者其神经症状呈逐渐进展加重，而34%~38%的患者则在发病时症状达高峰。相比而言，仅有5%~20%的不同类型的缺血性卒中亚型和14%~18%SAH患者具有进行性症状加重。在许多ICH病人中，神经缺损的进展常常是由进行性出血以及病后数小时内血肿扩大所致。 ICH很少于睡眠后醒来时发病（仅占15%）。早期意识水平下降约见于50%ICH患者，头痛见于约40%ICH患者，相比之下缺血性卒中约17%者出现头痛。呕吐是一项重要的诊断指针，特别是当血肿位于大脑半球时。49%幕上ICH患者具有呕吐，而颈内动脉供应区的缺血仅有2%者出现呕吐，SAH者45%出现呕吐。呕吐是任何一种后颅凹卒中的常见症状。血压升高，常常是特别高，见于约90%的ICH患者。约6~7%的ICH患者可有癫痫发作，而脑叶出血则较深部出血更常见。 应当尽可能详尽地获取病史，这有利于确定一些可能的 ICH 易患因素，如高血压、抗凝或溶栓剂使用、违禁药使用、大量饮酒或出血性疾病。 辅助检查 头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。并且能够揭示结构异常如动脉瘤、动静脉畸形和脑肿瘤引起的ICH，以及结构上的并发症如脑疝形成，或脑积水。 磁共振（MRI）和磁共振血管造影（MRA）：已成为确定血管畸形和动脉瘤等结构异常的另一个有用的工具。虽然MRI有可能漏掉小的动脉瘤和动静脉畸形，但它在检出海绵状血管瘤方面优于CT和血管造影。MRI还能够提供有关脑出血血肿演变过程的详尽信息。 脑血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。 脑血管造影的时机决定于病人的临床状态和医师对手术紧迫性的判断。比如，脑叶大血肿的年轻病人伴急性脑疝形成者并不适合进行术前血管造影。相反，一位稳定的颞叶小血肿的老年患者，轻度的局灶性损害，CT发现提示动静脉畸形者，则应当在手术清除血肿前进行血管造影。 诊断：（总结与推荐） ICH是最高程度的医学急症，早期常常出现神经功能的恶化或死亡。急性卒中的病人中如果出现呕吐、早期出现意识水平变化、血压升高等提示ICH。 疑诊ICH的患者，头部CT是早期评价患者可选的影像学手段（一级证据，A级推荐）。 对所有没有明确出血原因、准备外科手术的病人，尤其是年轻、血压正常、临床状态稳定的病人来说，都应进行脑血管造影（V 级证据，C 级推荐） 对于基底节、丘脑、小脑、或脑干出血，以及那些CT检查未提示结构性损伤的老年病人来说，无需脑血管造影。多数深部出血的年长病人会死亡或发生出血相关的严重疾患，因此并不适合血管造影（V 级证据，C 级推荐）。 脑血管造影的时机取决于病人的临床状态和神经外科医师对外科手术紧迫性的判断，如果需要的话。 MRI和MRA是有用的检测手段，在有些病人可以省去脑血管造影时所需的增强剂。对血压正常的脑叶出血，或脑血管造影正常而准备手术的病人来说，必须考虑海绵状血管畸形的可能，此时应考虑MRI的检查。 内科治疗 一般治疗 患者一经确诊，即应在急诊科给予初步处理，最初的治疗为保持其道通畅、呼吸和循环稳定，管理好血压、体