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CKD患者高血压管理临床指南解读 KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD 第一章：引言 BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。 CKD的定义 测量血压的方法 干预治疗：生活方式，药物 白蛋白尿、蛋白尿 BP的阈值与目标值 预后：肾脏预后，心血管疾病预后 第二章：生活方式和药物治疗for lowering blood pressure in CKD ND patients 2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded) 2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。 (Not Graded) 2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。 改变生活方式 鼓励CKD?ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后： 推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D） 除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化钠 5g/d）（1C）； 在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D） 建议男性限制每日酒精摄入量不超过20?g，女性不超过10?g（1D）。? 低盐饮食 推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol (2 g) ，相当于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。 (1C) 推理： 普通人群低盐饮食可以降低血压， CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。 低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI 第三章： 血压的管理 Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitus Adults with CKD ND who have received a kidney transplant (CKD T) Children with CKD ND Elderly with CKD ND 老年CKD ND患者的高血压 7.1: 对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如 年龄、合并疾病、其他药物的相互作用， 降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括 电解质紊乱、 肾功能急性恶化、 体位性低血压、 药物的副作用。（Not Graded） 老年CKD ND高血压 伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度 (如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。 这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。 PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。 透析患者的血压 高血压在透析患者发生率非常高。超过50-60%的血液透析患者（可高达85%在个别报道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血压。 透析患者高血压发病机制也有独特之处， 钠、水负荷过重、 RASS激活、 交感神经系统兴奋、 内皮功能异常（内皮素/一氧化氮比值失调）、 血管壁钙化、 红细胞生成刺激因子(ESA)的应用、 高PTH,钙磷代谢异常、 透析本身的影响等。 这个指南没有包含CKD 5D 患者的血压管理内容。 因为目前没有充分数量的RCTs结果，构成足够说服力的证据基础。 如何正确测量血压？ 血压测量方法 指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。 在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。 已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。 CKD患者降压药物的选择 ACEI/ARB CCB β-受体阻滞剂 利尿剂 联合用药 ACEI ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。 为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。 如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时, 可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血