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不典型心梗的心电图诊断 河南科技大学第一附属医院心内科 杨旭明 与不典型心梗有关的心电图新概念 一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 二.病理性Ｑ波新标准及形成条件 三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现 四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现 五.“巨型R波”心电图综合征 心肌梗死的范围 病理变化：缺血性梗死。 根据梗死范围可分为： 心内膜下梗死（薄层梗死） 厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死 小面积：≤10% 中面积10%：＜面积≤ 30% 大面积＞30% 心梗心肌主要病变血管 左冠状动脉主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 一.心肌梗死的新分类 1.传统的分类方法： ①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。 病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。 ②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。 心肌梗死的新分类 2.近年的分类方法： ①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。 ②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。 急性冠脉综合征概述 急性冠脉综合征概述 二.病理性Q波新标准 病理性Q波传统标准： 时限≥0.04s 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准： 时限≥0.03s 振幅≥0.1mV 需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波” 心室除极的全过程 心室除极的时间一般为：0.08～0.10秒。 心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。 病理性Ｑ波形成条件 某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。 ①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。 ②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。 ③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。 心肌梗死不出现Q波的机理 形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下： ①梗死的面积过小，直径≤25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。 ②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。 ③某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。 ④其他因素 多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽: 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。 不典型心梗的含义 1.症状体征不典型 2.心电图表现不明显 ①时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 ②部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。 ③类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 ④多部位梗死 异常图形可相互抵消。 ⑤被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 3.实验室指标不明确 三.等位性Ｑ波的概念 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 等位性Ｑ波的分类 1.小Q波(q波) 2.进展性Q波 3.病理性Q波区 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 5.心电图一过性伪正常化 6.R波振幅变化 7.线