2012_感染性休克患敏者的循环支持.ppt

感染性休克患者的循环支持（基于2012年指南） 广西医科大学附属肿瘤医院 ICU 严重全身性感染与感染性休克 脓毒症的诊断标准 一般指标： 发热(T38)或低体温（中心体温36） HR90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上 心动过速 意识变化 明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L） 脓毒症的诊断标准 炎性指标： 1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10% 2.CRP超过正常值2个标准差以上3.PCT超过正常值2个标准差以上 血流动力学： 低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值） 脓毒症的诊断标准 器官功能： 1.低氧血症（Pao2/Fio2300） 2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h） 3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.肠梗阻(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT10W） 7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L） 脓毒症的诊断标准 组织低灌注： 1.高乳酸血症（1mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少 严重脓毒症(SSepsis) 1. 乳酸水平4mmol/L 2. 充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h 3. 无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2250） 4. 有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2200） 5. 肌酐176.8umol/L 6. 胆红素34.2umol/L 严重感染与感染性休克治疗指南 最初复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体治疗 升压药物 强心药物 激素 活化蛋白C 血液制品 ARDS机械通气 镇静 血糖控制 肾脏替代 碳酸氢钠 DVT预防 应激性溃疡预防 考虑限制支持治疗水平 严重全身性感染与感染性休克的治疗 严重全身性感染与感染性休克的治疗 SSepsis的循环支持治疗 目标指导的液体复苏治疗（EGDT） 1.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L） 目标：CVP 8-12mmHg ；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265% 2. 乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平 血管活性药物的使用 升压药、强心药 液体复苏治疗（EGDT） 1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏，Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 2.对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。 3.提议6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min） 关于液体治疗 1. 严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行； 2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白； 3. 建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。 4. 对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。 5. 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。 关于晶体液和胶体液 指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶体液； 组合加入白蛋白； 不建议MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉； 问题：1、什么情况下加入白蛋白？ 2、 不建议MW＞200、取代级＞0.4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？ 3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？ 不同胶体之间的差别 关于液体治疗 1. 严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行； 2．在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白； 3. 建议不用MW＞200和/或取代级＞0.4的羟乙基淀粉。 4. 对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。 5. 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流