2016年4月病例讨论一(主动脉夹层).ppt

CT、MRI CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100% MRI:可显示真、假腔和累及范围，其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 经胸腔UCG或经食管TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%～85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97% 最近发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 血管内超声 实验室检查 AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片 断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病 患者,对诊断有一定的提示意义 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 诊断要点 注 意： 可能的不相符： 症状与体征 胸痛与心电图 3. 休克与血压 治疗 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段 （一）紧急治疗 ①止痛：用吗啡与镇静剂 ②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血 ③降压：对合并有高血压的病人（普奈洛尔5mg静脉间歇给 药与硝普钠静滴25～50μg/min）血压下降后疼痛 明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征 注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使 缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不 应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力 。 （二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的 主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者 应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主 动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩 压于100～120mmHg 谢谢您的参与 病例讨论 仙桃市第一人民医院心内科 病史 ? 患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院 既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史 病史 ?查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现 病史 ?诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。 01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）0.05ng/ml 01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖 讨论： 一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？ 入院诊断 1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁） 2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？ 诊断：