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冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (心肌)缺血性心脏病 由于冠状动脉粥样硬化堵塞所产生的心肌缺血或梗死性心脏病 冠脉堵塞 心肌缺血或梗死 冠心病临床类型 （分以下五类） 原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、 卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型； 透壁、非透壁；Q波、非Q波） 心力衰竭 心律失常 CHD的病理生理（本质） 稳定斑块 冠脉慢性狭窄或 劳力性AP (机械堵塞) 闭塞(70-100%) 心衰 (冠脉 斑块） 不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” ACS (易损斑块) (血栓形成) 狭窄或闭塞 动脉粥样硬化病变进程 血小板的粘附和激活 纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome 心肌缺血或梗死诊断的关键方法 临床表现：典型心肌缺血、梗死发作特点 静息ECG：ST段偏移－心肌缺血、梗死的证据 静息UCG： RWMA－心肌梗死 静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺损－心肌梗死 负荷试验：诱发心肌缺血，诊断机械堵塞 运动ECG：可逆性ST段下移或抬高 运动UCG：可逆性节段运动异常 运动核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺损 Holter： ST段偏移－心肌缺血(有或无症状性) 冠心病诊断关键内容 临床 心绞痛(缺血) 心肌梗死(坏死) 心肌 缺血(心绞痛) 坏死(心肌梗死) 冠脉病变 机械性(慢性稳定性)堵塞 动力性(急性不稳定性)堵塞 血栓性(急性不稳定性)堵塞 冠脉病变诊断的关键方法 CTA：显示冠脉病变性质，堵塞部位和程度 CAA：显示管腔狭窄程度，部位和性质(金标准) IVUS：显示冠脉管壁结构、重构， 病变部位和性质 OCT：分辨率高(10um)，冠脉管壁结构更清晰， 易损斑块识别有希望 血液检测：炎症因子(hs-CRP等)，但不特异 冠心病诊断和治疗中的存在问题 临床表现多样：易漏诊、误诊和滥诊！ 检查方法很多：易漏用、误用和滥用！ 检查结果多样：无所适从，易误判和滥判！ 临床指南很多：无所适从，难以作为 ！ 治疗选择很多：不好选，易“不作为”和 “过渡医疗”！ 循证医学很多：学无止境，把握难！ 网络媒体发达：说三道四者多！ 专家人才很多：指手画脚者特多！ 病人要求高，政府监管严，医生特难当！ 冠心病诊断中存在问题的对策 理清冠心病诊断的关键思路 有针对性进行相应检查 优化组合检查方法 做到诊断及时明确，又没检查过渡 为及时正确治疗提供客观依据 让患者放心，政府满意 当一位合格、自信的心内科医师 冠心病诊断的关键思路 需解决核心问题如下： 有无心肌缺血、心肌梗死？ 心肌缺血 vs 心肌梗死的鉴别？ 有无冠脉病变及其严重程度？ 关键思路如下： 从临床发作特点寻找缺血或梗死的线索 再负荷检查获得心肌缺血或梗死证据 依据影像检查显示冠脉病变堵塞的解剖 给予血运重建治疗与否的决策 冠心病诊断的关键思路 临床表现：最重要！ 明确或提示心肌缺血、梗死存在 辅助检查：不可少！ 提供心肌缺血、梗死的证据 影像检查：不可滥！ 提供冠脉病变堵塞的解剖证据和 冠脉血运重建治疗的依据 冠心病的临床表现特征 “一过性”(3-5分)胸闷(其他任何症状)发作： 就是心绞痛－心肌缺血 “持续性”(30分)剧烈胸痛特发伴大汗： 就是心肌梗死－心肌缺血坏死中 心绞痛(缺血) vs 心肌梗死(缺血+坏死)鉴别诊断： 胸痛时间：“一过性” vs “持续性” 胸痛程度：轻微可忍 vs 剧烈难忍 伴随表现 (大汗、恶心呕吐、面色苍白) ：无 vs 特有 口含NTG：有效 vs 无效 冠心病的临床诊断最重要！ 冠心病临床类型与冠脉病变相关 劳力性心绞痛(心肌缺血)：