2010剖宫工产瘢痕妊娠.ppt

剖宫产瘢痕妊娠 2010年3月 子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念 异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式） 有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕 英文表达 （ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar （ectopic） pregnancy within a Caesarean scar （Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar intramural pregnancy in Caesarean section scar implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar CSP发生率 曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。 台湾Seow等2004年报告： －有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； －有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； －占早孕门诊的1/2656。 Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计 发病增加的原因 剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙） 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用：及早发现 IVF-ET的广泛开展 患者一般资料 发病年龄： 经产妇各年龄段，最小23岁， 最大46岁 孕周： 早孕，6~7周为主，最早4周 剖宫产史： 大多为1次，最多4次 其他病史： 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等 IVF/ET： 单纯CSP或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间：5个月～17年 临床表现与体征 有或无停经史 有或无早孕反应 阴道出血（多为无痛性） 人流术时大出血，或术后持续出血 药流大出血或持续出血，可突然大出血 药流失败刮宫大出血 子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块 血HCG测定 正常升高 较正常妊娠水平低 接近非孕期水平 辅助检查措施 B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好 超声显像特点（1） 子宫增大或略增大，峡部增宽 子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线 子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心 胎停育较多见 或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块 严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短 超声显像特点（2） 瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。 宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。 CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低 鉴 别 诊 断  可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症 宫颈妊娠 子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大 内口多关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血 滋养细胞疾患 近期有葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高，可持续升高或不降 很少在CS部位 CDFI包块血流丰富 有时不易鉴别 难免流产 子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部 内口开张 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。 不全流产 宫腔或颈管内有残留组织，不均 质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史 子宫肌瘤变性 无停经史 无早孕反应 HCG正常 多无不规则出血 观察包块无变化 CDFI包块周边多无血流 其它病变 子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后） 功血：子宫形态正常， HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别 误诊的原因 未做B超检查 －盲目做人流或药流 －人流或药流后出血，盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告（