2015新生儿机械通气常规发及解读.ppt

早期新生儿机械通气主张应用长吸人时间，但通过长吸入时间(0．66～1．00 s)与短吸气时间(0．33—0．50 s)临床对照实验，发现了短Ti的优点，包括病死率下降及肺气漏发生明显降低，尤其是RDS患儿。 如RDS一般初始参数为气道峰压(PIP)20～25 cmH20，呼吸末正压(PEEP)4—6 cmH20，呼吸频率25～30次／分，吸气时间O．3～0．4 s，但由于RDS早期肺的时间常数较短，有时可能需要更快的频率(40—60 次／min)及更短吸气时间(0．2 s)。 因此，有学者推荐吸人时间范围，足月儿是O．4～0．6 s，早产儿是0．25～0．40 s，当有明显肺不张时，则需要更长的吸气时间。 1.HFv是新生儿CMV的重要辅助措施，高频振荡通气(HFOV)作为HFV通气模式之一，由于操作方法、适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿，故是目前NICU使用频率最高的通气模式，特别是作为CMV失败后补救性治疗，取得了肯定的效果。 2.有关HFV的应用指征，尚无统一的标准。 3.由于HFV优势，其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤，故适用于肺气漏综合征、胎粪吸人综合征(MAS)、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、肺发育不全等患儿，其二采用HFV提供最佳的肺容量，允许使用高MAP开放更多的肺泡，改善通气/血流比，故适用于早产儿RDS的治疗。 但HFV是作为上述疾病的首选治疗，还是CMV失败后的补救，目前尚存争议。 4.早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发生了更高比例的脑室内出血，当然也不除外没有很好的监测PaCO，而导致的不良预后。 继之一项系统综述也阐明，没有明确证据表明对早产儿RDS的治疗，预防性HFOV比传统的机械通气更有优势、。 故英国围产期医学协会(BAPM)建议，当RDS患儿对PS及最优化的传统通气模式治疗反应差，仍需FiO，0．6且PIP30cmH20时，应将传统通气模式向HFOV转化。 5.2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、 6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。 7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。 大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20％一30％接受HFV，其中大部分是HFOV。 特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。 有资料表明，只有约5％接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。 8.对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。 但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。 9.HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深人理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。 * (4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量5～8 mg/kg，每天1次； (5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。 (1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生； (2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间； (3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。 近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。 尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV： (1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等； (2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形； (3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者； (4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎； (5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试； (6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选 HF