胸部恶性病说变的淋巴结累及方式.ppt

胸部恶性病变的淋巴结累及方式 内容 不同的恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、恶性胸膜间皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同 CT：评价胸部各种恶性肿瘤淋巴系统累及的主要方法：扫描的方法＋观察重点 不同部位、不同病变淋巴结累及的评价标准不同 淋巴结的累及、分期 影响治疗 一. 正常纵隔淋巴结 主要分布：气管远端＋隆突下＋主支气管周围 正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围＋隆突下 ≦ 11 mm 气管近段＋上纵隔 ≦ 7 mm 右侧肺门＋食道周围 ≦ 10 mm 左侧肺门＋食道周围 ≦ 7 mm 一般，10 mm，淋巴结肿大 正常胸部其它淋巴结 文献很少 横膈旁 5 mm 内乳、膈脚后、胸膜外 CT不能显示 正常的形态： 长圆形，肾形，淋巴门明显低密度 淋巴结转移的判断 大于正常径线：敏感性＋特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性＋肉芽肿 形态：有帮助 圆形 多个呈串 圆形＋中心坏死，周边强化 PET：F18－FDG，可提高判断准确性 二. 肺癌 正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内→小叶间→段、叶间和支气管血管束→肺门→纵隔 胸膜：壁层＋脏层→外侧→肺门旁→纵隔 两者间广泛吻合＋交通 功能：清除间质液体＋异物＋抗原等 肺癌的淋巴转移途径＝肺实质淋巴引流途径 肺癌的淋巴引流 不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门→纵隔 右上叶：右侧气管旁＋前纵隔 右中、下叶：隆突下＋右侧气管旁＋前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下＋主动脉弓下 吻合＋交通的广泛存在： 上叶的肺癌→纵隔（无肺门累及） 肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及 AJCC的TNM分期中的淋巴结分期 淋巴结分期与治疗的关系 N1期（美国胸部协会，ATS的10－14站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移→手术切除 N2期（ATS的1－9站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗＋化疗 N3期：非手术适应症 CT的作用：识别淋巴结肿大→提示转移，淋巴结肿大的部位：一定要明确 CT判断淋巴结转移的可信度meta-分析（20个研究） 敏感性：0.57（95％CI：0.49-0.66） 特异性：0.82（95％CI：0.77-0.86） 阳性预测值：0.56（范围：0.26-0.84） 阴性预测值：0.83 （范围：0.63-0.93） （13％小于1cm淋巴结有肺癌转移，2～4cm的淋巴结可为炎性淋巴结） 由于胸膜反折在CT上不能识别，识别右侧气管支气管角周围的淋巴结为肺内或纵隔内有困难 FDG PET的作用 Meta分析 敏感性：0.84（95％CI：0.78-0.89） 特异性：0.89 （95％CI：0.83-0.93） 阳性预测值：0.79 （95％CI：0.40-1.00） 阴性预测值：0.93 （95％CI：0.75-1.00） PET的空间分辨率约4mm，炎性以及肉芽肿性淋巴结肿大可出现假阳性 三. 乳腺癌 乳腺及周围皮肤：外胚层来源 淋巴引流三个途径： 腋窝 经胸 内乳淋巴 皮肤、乳头、乳腺导管及其周围实质引流到乳晕下淋巴丛→内侧、外侧淋巴干 内侧干：下半乳房→下腋窝淋巴结 外侧干：上半乳房→下腋窝淋巴结 PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；ASSCN：前斜角肌/锁骨上淋巴结；IMRMN：内乳和胸骨后淋巴结 PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；SCCN：锁骨下淋巴结链； 腋窝淋巴结的三个水平（分期时，内乳和乳腺内的淋巴结按腋窝淋巴结计算） 腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→颈静脉锁骨下汇合处 或者→经过颈部＋气管纵隔淋巴系统 内侧乳腺淋巴系统→穿胸壁及肋间肌→内乳淋巴结（锁骨至第五肋间隙） 乳腺淋巴→锁骨上淋巴结（少见） 淋巴引流受阻时，对侧内乳淋巴结/纵隔淋巴结/经腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝脏等（少见） 乳腺癌的淋巴结分期（AJCC的TNM分期） 淋巴结转移与预后手术的关系 术前未发现淋巴结肿大，手术＋哨兵淋巴结（第一站淋巴结）切除 N1：手术＋化疗＋激素或激素治疗 N2：手术＋化疗＋放疗 N3：术前化疗＋手术＋放化疗 CT的作用 目前并不常规用于每个病人的术前分期 敏感性：50-60％ 乳腺肿块大，腋窝有固定的肿大淋巴结时 薄层 有报道腑卧检查更易发现 四. 淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤 目前的分类方法： 欧美联合淋巴肿瘤分类/WHO淋巴肿瘤分类 霍奇金氏淋巴瘤首次发病80％的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结 隆突下 膈旁 食道周围淋巴结 内乳淋巴结 发病时，常常有两组或两组以上淋巴结累及，仅累及肺门少见，应考虑其它病变 非霍奇金氏淋巴瘤首次发病45％的累及胸部，按发生的频率 前纵隔、气管旁淋巴结及其相