恶性心律失常的鉴册别与处理.ppt

恶性心律失常的鉴别与处理 第一节：扑动与颤动 一、心房扑动 二、心房颤动 三、心室扑动 四、心室颤动 一、心房扑动 形成机理： 房内大折返环激动 特点： 短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性 心房扑动1 心电图特点： 各导联P波消失，等电位线消失 代之以F波 F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整 F波的频率一般为250~ 350次/分 心房扑动2 心电图特点： F：R比例多为2：1，故心室率一般在140~160次/分 QRS波群时间、形态一般正常 可呈室内差异性传导，特别是在房室传导 比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导 *心房扑动* *心房扑动* *心房扑动* 二、心房颤动 形成机理： 房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓 心房颤动1 心电图特点： 各导联P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率450-600次/分 RR间期绝对不整 当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传导阻滞 心室率多增快，但通常160次/分 心房颤动2 心电图特点： 长期的房颤，f波可纤细不易辨认 QRS多为室上性的 偶可增宽，见于室内差异性传导 *心房颤动* *心房颤动* 临床表现 症状：心悸，眩晕，气短，胸部不适。 体征：心动过速：心房率达400~600bpm，心室率达80~180bpm；绝过心率不齐，心音强弱不等，短绌脉。 分类（3P分类法） 1 阵发性房颤：可自动转复为窦律；房颤发生2—7天，常24小时。 2 持续性房颤：可能转复或维持窦律，房颤发生2—7天，多需电复律或药物复律。 3 永久性房颤：不可能转复为窦律的慢性房颤。 鉴别诊断 1 心房颤动伴室内差异性传导与室早鉴别：前者提示洋地黄不足；后者提示洋地黄过量或有心肌病变。房颤伴室内差异性传导其畸形QRS波的特点是（1）有长间歇短配对规律。（2）无固定配对间期，其后无代偿间期。（3）多在心室率快的情况下出现，心率慢时消失。 2 心房颤动一旦出现慢而规整的心室率，应考虑合并有完全房室传导阻滞。 并发症 主要并发血管栓塞：最常见为脑卒中，其次为下肢卒中、脑栓塞等。 心房颤动的危害有： 1 影响血液动力学的稳定：心室率过快，房室搏动不协调，心室律不规则，使射血分数（EF）降低，在较重的器质心脏病的患者，易致心功能不全。长期快速的心室率的持续性AF可导致心肌病变，甚至造成心肌损害，称心动过速性心肌病。 2 心房颤动易致血栓并发症：心房颤动时心房收缩力丧失，心房内血液淤滞，容易形成房内血栓，常出现栓塞并发症。 治疗 对房颤患者的治疗有3个主要目标：控制心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞形成。 一、心房颤动的治疗对策 1 主要原则：消除易患因素，恢复和维持窦性心律，预防复发，控制心室率，预防栓塞并发症。 2 3P房颤的治疗对策 （1）阵发性房颤：发作期治疗目标主要是控制心室率和转复窦性心律；非发作期的治疗目标是预防或减少房颤发作。 （2）持续性房颤：转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。 （3）永久性房颤：治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。 3 心房颤动的治疗手段 （1）药物治疗：抗心律失常药、抗凝药。 （2）电学治疗：电除颤、起搏器、射频消融术，同步电复律。 （3）手术治疗：外科迷宫术。 药物治疗 阵发性房颤的药物治疗可以分两类：第一类是抗心律失常治疗，第二大类是抗凝治疗，两者缺一不可。急诊处理是降低患者的心室率，而不是立即恢复窦性心律。 减慢心室率： 1 洋地黄类：首选西地兰0.2~0.4mg稀释后静注，根据心室率可再追加剂量；或口服地高辛0125~0.25mg，1次/d。使心室率控制在休息时60~70次/分钟，轻体力活动时80~90次/分钟。心室率用洋地黄不能满意控制且无明显心衰者，可加用或改用β受体阻滞剂或维拉帕米控制心率。预激综合征合并房颤者禁用洋地黄者可用普罗帕酮、胺碘酮。 药物复律 1维拉帕米：5mg稀释后静注，能控制心室率，但转复心律作用小。有心衰者禁用。 2 β受体阻滞剂：口服治疗。心得安每次10mg，2~3次/天；倍他乐克每次25~50mg，1~2次/天。 3 胺碘酮：5~10mg/kg（每次150~300mg）静脉推注。如无效则每间隔10~20分钟加注75~150mg，直至转为窦性心律，总量达450mg。与心律平比较，胺碘酮转复心律较慢，但较安全。 4 心律平（普罗帕酮）：首剂70mg（每次1~2mg/kg）静注，注药时间为3~5分钟，高龄及严重的器质性心脏病患者时间可延长至10分钟左右。如在注射过程中心律转为窦性则立即停药，无效者可于15分钟后重复给药，每次35mg，总量不超过350mg。反复发作者用心