反应性关节炎(ReA)下的诊断及鉴别诊断.ppt

反应性关节炎（ReA）的诊断及治疗 孙致远 病例 患者因“踝、膝关节反复进展性疼痛经治疗不缓解9月余”于2016年01月08日入住我院。 病史：患者2015年03月在无明显诱因下出现右侧踝关节疼痛，经口服双氯芬酸治疗症状消退，后再次发作加重，药物加量稍缓解，并于2015年05月并发左侧踝关节疼痛，仍予以口服消炎治疗，并于2015年10月并发右侧膝关节处肿痛，于12月就诊省人医，予以双氯芬酸、地塞米松治疗仍未有好转，现就诊我院，拟以“1、踝、膝关节滑膜炎 2、风湿病骨关节炎？”收治入科。病程中，患者无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适主诉，饮食佳，睡眠差，二便可。 体格检查及辅检 相关病史：2015年03月曾因“尿频、尿痛”自行口服抗感染药物治疗缓解，后无不适。患者糖尿病、高血压病史。 职业史：该病人为染布厂职工，有接触化学制剂史。 一般情况：男性，50岁，体重85kg，血压140/100，糖尿病病史1年。36.5~37.5° 辅助检查：右膝关节正侧位提示：膝关节积液。（以影像学报告为准） 检查： 心电图（2016-01-11）：窦性心律，电轴左偏。 胸部正位片（2016-01-11）：两肺、心、膈未见明显异常。 查体：神清，精神一般。脊柱无侧弯，各棘突未见明显压痛，骶髂关节处无压痛，腰椎前后及侧屈犯方向活动不受限，右膝关节及双侧踝关节肿胀明显，局部未见明显皮肤破溃、感染渗液，足底角化明显。双下肢活动度稍受限。 视诊 检验报告（省人医） 免疫球蛋白+补体（2015-12-17）：IGG，IGA，IGM，C3，C4均正常； 风湿两项（2015-12-17）：类风湿因子，抗“O”正常，CRP 99.6mg/L； 抗环瓜氨酸肽抗体测定（2015-12-21）：25 RU/ml； 抗体16项（2015-12-22）：抗核抗体（-），抗nRNP/Sm（-），抗Sm（-）抗双链DNA测定（-），抗Po（-），抗SSA等均阴性； ANCA、pANCA、PR3-cANCA、MPO-pANCA均阴性； 抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体测定（MCV）（2015-12-23）：30.5U/ml（20U/ml）； 2016-01-08入院起治疗： 头孢西丁钠 2.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日； 血常规 （2016-01-09）：WBC 4.79，N 80.5%，L 13.6%，嗜酸性粒细胞 1.2%（0.02~0.05%），Hb 110g/L，CRP 47.9； 尿常规 （2016-01-09）：潜血2+； 传染四项 （2016-01-09）：阴性； 电解质四项（2016-01-09）：（-）； 凝血五项 （2016-01-09）：（-） 生化全套 （2016-01-09）：白蛋白 30.5g/L，总蛋白59.3g/L 风湿两项 （2016-01-09）：抗链球菌溶血素O 64iu/ml（200），类风湿因子 7.1iu/ml（25.0）； 血沉 （2016-01-09）：66mm/h； 主诉疼痛、肿胀缓解明显，疗效优于外院。 血常规（2016-01-11）：WBC 4.88，N 76.4%，L 14.9 %，嗜酸性粒细胞 1.2%（0.02~0.05%），Hb 111g/L，CRP 59.9； 血沉（2016-01-11）：91mm/h； 一般细菌培养+药敏（2016-01-11）：无细菌生长； 主诉疼痛能耐受； 2016-01-10持续治疗： 头孢西丁钠 2.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日； 2016-01-11调整用药为： 头孢唑啉 1.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日； 抗核抗体两项(2016-01-12)：ANA抗核抗体检测（阴性），dsDNA抗双链DNA抗体（阴性）； HLA-B27（2016-1-12）：阳性； 补体C3（2016-01-12）：2.04 g/L （0.9~1.8g/L） 抗环瓜氨酸肽抗体（2016-01-12）：CCP 4.6 RU/ml（25.00） 结核感染T细胞体外释放试验（TB-IGRA）（2016-1-13）：阴性； 主诉疼痛能耐受； 2015-01-14调整用药为： 乳酸左氧氟沙星 0.3，静滴，2/日； 对氨基水杨酸异烟肼片 0.3g，口服，1/日； 利福平胶囊 0.45g，口服，1/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日； 血常规（2016-1-15）：WBC 4.77，N 77.8 %，L 14 %，嗜酸性粒细胞 1.0 %